纤支镜的一点操作体会

洛*

　　笔者近2个月转科到了气管镜室。我们医院病例数并不多。两个来月只做了不到20例。
　　不过，从一开始的进入气管内就容易花镜头，到比较熟练的作操作，有了一些个人体会。在此
　　写出与丁香友交流。
　　一、进入鼻腔。这一过程我在作了5个患者后才慢慢熟悉起来。起初死活进不去鼻腔。后来结合
　　人体鼻腔解剖结构，考虑到下鼻道是最大也是最有可能容易进入的鼻道，所以应该由此进入。
　　那么气管镜应该沿着鼻腔下部进入。我们站在患者头端，为了使镜子容易进入下鼻道，应该向
　　下扳动方向钮，使镜头可以沿着下鼻道进入鼻腔。
　　二、到达声门。进入鼻腔后，往往是一堆分辨不清的结构。这时我会不迟疑地果断前进。因为
　　此时常常会顺利进入到会厌软管处，这时挑开会厌即可看到声门。不必担心进入食道。因为要
　　进入气道，必须经过声门这一关。误入食道是很容易发现的，此时只需要向后退，重新进入找
　　到声门即可。
　　三、在隆突处停一下，请护士注入少量利多卡因麻醉。
　　四、以退为进，判断气道内的结构。我想所有人都是在进镜前看过纤支镜图谱的。但是，初学
　　者一旦进入宫般的气道，常常会迷路。碰到这种情况，不可随意揣测可能在什么位置。最好的
　　方法是退回到高一级分支，等分辨清楚了再重新进入即可。
　　五、多多拍照留念。初学者应该充分利用电子纤支镜可以拍照的功能。多多拍照留念。这倒不
　　是为了旅游者留下一个“到此一游”的标记，而是为了更好地为了进一步学习。我每进一步就
　　拍一张图片。这样在做完气管镜后学习时，不至于迷路。比如在右肺，我是这样做的：在隆突
　　处拍照，进入右主支支气管口拍照，在右上叶处拍照，中间支气管腔拍照；右中叶支气管口拍
　　照；右下叶管口拍照；右下叶背段拍照；右下叶基底段拍照。退出到隆突时再次拍照。左肺也
　　按照这样的方法依序拍照留念。因为这样的顺序是教材要求的，所以只要每个结构没有遗漏地
　　依次拍照，所以，按照这样的方法，在做完检查后返回头学习时，肯定不会弄错结构。经过这
　　样的学习的会取得很快的进步。
　　六、镜头模糊。为了避免镜头模糊，应该：1.使镜头始终保持在气道中央。如果偏向气道壁，
　　镜头可能被气道壁上的分泌物沾染模糊。2.在抽吸灌洗液时不可离管口太近。离管口远一点作
　　吸引同样可以有效吸引灌洗液或血液，同时不会使血液或灌洗液污染镜头。
　　如果出现镜头模糊，可以：1.使镜头贴壁，轻轻摩擦气道壁，可以使镜头模糊消失；2.冲入少
　　量盐水，可以使镜头模糊消失。
　　七、注入液体。在需要经气管镜注入麻醉剂或止血剂时，应该注意使视野对准需要麻醉或需要
　　止血的区域。
　　八、止血。多数出血可以仅以冰盐水即可止血。少数出血量大者可以用肾上腺素盐水或凝血酶
　　盐水止血。如果出血量大，除了局部止血，还注意血液可以流向远端下级分支的气道。所以，
　　还应该将远端下级气道内的出血一并吸出。
　　九、针吸穿刺细胞学。原则谁都会。但是我在刚开始的几个病例中，虽然临床考虑恶性肿瘤可
　　能性很大，但是就是得不到阳性结果。有的肺CT显示纵膈淋巴结很大，但是我仍然穿不到肿瘤
　　细胞。痛定思痛，除了熟练程度的提高需要时间外，还有一些因素影响了我的穿刺结果。1.穿
　　刺针露出的长度。我一开始请护士选择0.75cm，后来发现只穿刺得到了一些纤毛柱状上皮细胞
　　，看来我穿刺针的长度不够。后来我选择了1～1.5cm的长度，发现阳性率提高了。2.穿刺针角
　　度。应该尽可能垂直于管壁进针。3.不容易定位。随着患者的呼吸运动及附近大动脉波动，我
　　们面前的气管壁是活动的，定位不易。此时应根据气管壁活动的规律性，选好出针时机果断出
　　针。4.在穿刺针进入气管镜头端时，常常会将一些管腔内的血水推到镜头处，使镜头模糊。这
　　时应该在穿刺针出现在视野之前将镜头稍后退一点，距离欲穿刺点远一些。这样比较容易减少
　　那些血水对视野及镜头的干扰。待穿刺针出现在视野时，再向穿刺点处前进。
　　十、如果一侧大气道阻塞，该侧进镜困难，不可强行进入。而且由于只剩余对侧气道通畅，所
　　以在进入对侧各级支气管腔时，如果病变不明显，不可在对侧支气管腔内停留时间过长。
　　一点体会，仅作抛砖引玉。希望能对初学者有一点帮助。