成功救治１例重症系统性红斑狼疮的病案分析

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患者朱xx，今年27岁，为一位已有两个孩子的母亲。来我院前，曾先后在连云港市人民医院、苏州医学院附属第一医院三次住院治疗，均诊断为系统性红斑狼疮，三次住院治疗耗资8万余元，病情未能有效控制并逐渐加重。
朱女士除了具备此前公布的两例重症系统性红斑狼疮患者全部临床表现外，还有突出表现：狼疮性脑病，意识模糊，自己咬舌致舌前部严重创伤；狼疮肾炎、肾功能衰竭继发严重高血压，血压持续达250/120mmHg, 同时连用六种降压药而不能控制血压；严重低蛋白血症，血浆白蛋白仅为17.9g/L(正常值为35g/L以上)；心肌酶譜的严重升高，其中肌酸激酶达1237u/L（正常值100u/L以下）。

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在苏州医学院住院期间，2010年11月13日的主要辅助检查结果：尿蛋白+++尿隐血+++，血肌酐升达166.3umol/L正常值130umol/L以下），11月17日肌酐升达274umol/L，11月18日出院时肌酐升达316umol/L，同时测血浆白蛋白仅为17.9g/L ,而且还伴有肝功能与心肌酶譜的异常，其中肌酸激酶达1237u/L。B超显示大量腹水及心包积液、胸腔积液。尽管使用硝普钠等多种降压药，但其血压仍然持续在200mmHg以上，尽管已使用了众多的利尿措施但其每天小便也仅数百毫升。

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2010.1２月1日来我院当日检查：血压250/120mmHg，血尿素20.1mmol/L 、尿酸665umol/L ，血红蛋白60.8g/L ，血肌酸激酶1237 u/L 。全身高度浮肿，大量腹水、神志恍惚、舌前部见一约2cm长横断裂口创面（自咬伤），脉沉细，可及奇脉，已进入濒危状态。

病情诊断： 重症系统性红斑狼疮伴狼疮性肾炎、肾功能衰竭、狼疮性脑病、心包积液、大量腹水、重症低蛋白血症、重症继发性高血压，病情严重且复杂已危及生命。

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我院中西医结合科***昭主任医师和普内科医务人员决定采用中西医结合疗法进行治疗。住院期间没有采用输注白蛋白、血液透析，每天的输液量仅为200mL(病人尿少、高度浮肿、大量腹水、腹胀、体内液体无法排出体外)。中草药在本次救治的早期发挥了重要的作用，为后来西药的进一步治疗赢得了宝贵的时间。在治疗中为能让患者将中药服下，方剂中所用的所有体积较大的中药饮片均使用饮片颗粒。方剂中真武汤、五苓散、五皮饮等意在温阳利水；越婢汤意在“提壶揭盖”宣肺利水，配合上述方剂利尿排水。尽管病人血压特高不降，为宣肺利水我们还是使用了相当剂量的麻黄。为缓解腹胀、增强胃肠蠕动、促进部分液体从肠道排出，使用了平胃散与大剂量的大腹皮。玉屏风意在增强体质，预防感染。益母草、泽兰、穿山龙、壁虎、水蛭等使用意在活血化瘀、改善微循环、抑制亢进的自身免疫反应。经过15天的住院治疗，患者浮肿明显消退，尿量增加，进食增加，肾功能改善，能够自行活动，患者的死里逃生令全家人激动不已。

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朱女士于2010年12月15日出院，继续进行以口服中药为主的中西医结合疗法治疗，每15天复诊一次。

2011年1月29日第二次复诊，距出院近一个月，患者情况已有明显改善：血压170/110mmHg 、血色素由60.8g/L升为98.6g/L、尿蛋白++ 、尿隐血++，血肌酐降为正常值109umol/L、血浆白蛋白由17.9g/L升至29 .6g/L、肝功能与肌酸激酶均降至正常值。

2011年2月13日第三次复诊检查：血压降至140/80mmHg(初***就诊时血压为250/120mmHg)、全身浮肿消退，行走活动自如，“向心性肥胖”明显减轻。B超检查提示：腹水、胸水、心包积液均已全部消退，血肌酐正常，尿常规：蛋白++、隐血++。

检查结果提示近期疗效理想，病情正向好的方向发展。复诊时间改为20天一次。并停用：倍他乐克、双克、速尿、特拉唑嗪等四种降压药，保留缬沙坦和非洛地平两种降压药，剂量减半。强的松、昆明山海棠、环磷酰胺的使用维持原剂量。中药方剂中去五苓散、五皮饮、越婢汤、平胃散等。其余方剂仍然保留使用并添加：桃红四物汤、山萸肉、糯稻根等，原方剂中附子用量减为每剂6g。

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朱女士于2010年12月15日出院，继续进行以口服中药为主的中西医结合疗法治疗，每15天复诊一次。

2011年1月29日第二次复诊，距出院近一个月，患者情况已有明显改善：血压170/110mmHg 、血色素由60.8g/L升为98.6g/L、尿蛋白++ 、尿隐血++，血肌酐降为正常值109umol/L、血浆白蛋白由17.9g/L升至29 .6g/L、肝功能与肌酸激酶均降至正常值。

2011年2月13日第三次复诊检查：血压降至140/80mmHg(初***就诊时血压为250/120mmHg)、全身浮肿消退，行走活动自如，“向心性肥胖”明显减轻。B超检查提示：腹水、胸水、心包积液均已全部消退，血肌酐正常，尿常规：蛋白++、隐血++。

检查结果提示近期疗效理想，病情正向好的方向发展。复诊时间改为20天一次。并停用：倍他乐克、双克、速尿、特拉唑嗪等四种降压药，保留缬沙坦和非洛地平两种降压药，剂量减半。强的松、昆明山海棠、环磷酰胺的使用维持原剂量。中药方剂中去五苓散、五皮饮、越婢汤、平胃散等。其余方剂仍然保留使用并添加：桃红四物汤、山萸肉、糯稻根等，原方剂中附子用量减为每剂6g。

追**人

楼主的帖子，有个毛病，你只介绍，你的病人病情治疗的一个梗概，实际内容模模糊糊，最好请你把病人当时的基本情况和临床表现、详细用药情况，拿出来和大家分享讨论。

y****k

回复 4# 看红叶去


    请教为什么血压特高不降，一般不应用麻黄？

y****k

回复 4# 看红叶去


    请问您说的几个方是放在一起综合运用的吗？

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回复  看红叶去


    请教为什么血压特高不降，一般不应用麻黄？
ygw2ldk 发表于 2011-11-21 19:49

                               
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    麻黄在这里的作用是利水消肿，使用后病人的尿量明显增加，这样有利于病人血压的下降。

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回复 9# ygw2ldk


    是的。

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回复 7# 追梦的人


    不好意思，不是我的病人，是一个正主任医师的病人，我看他治疗的疗效显著，方法也很独特，所以发上来供大家参考，至于病人其他情况因为我只有这个病人的门诊病历，所以不甚了解。

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以下帖子为此病人门诊病历。

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朱xx，女，27岁，连云港灌南县北陈集乡大友.4组。病史见苏州医学院附院病历记录。，皮疹 ， 浮肿，进行性加重4月余，少尿20余天，神经错乱自咬舌10余天，抽搐2次。
患者于今年三月份起出现乏力，皮疹，关节肿痛，先后於连云港市医院，苏州医学院附属医院三次住院，均诊为重症系统性红斑狼疮，住院三次一度好转，但随之不久反复加重，出现腹胀，少尿，抽搐，意识不清。苏州附院告知病情危重，家人即将其转回本地就诊。
查：血压250-120mmhg，体温36.8，嗜睡，神智恍惚，反应差，查体尚能配合，全身高度浮肿，一般情况差，心律齐，心尖区可闻及2级sm杂音，两肺低可闻及少许罗音，腹部隆起呈蛙装，腹水征（+），舌质淡，苔白，脉沉细。
2010年11月13日：尿素氮/肌酐比值(BUN)10.8 17日 10.3 18日11.9。 尿肌酐(Cr) 11月13日：166.3 17日 274 18日 316 ALT 44 AST 145.8 ALB 17.9
2010年6月2日：免疫球蛋白igG20.8，c3 0.28 c4 0.03均下降。血沉86mm。腹水，脾轻度肿大。11月16日B超示腹水深80mm，11月18日：高心改变，中等量心包积液。重症系统性红斑狼疮，狼疮肾，肾功能衰竭，胸水，腹水，心包积液，红斑狼疮性脑病。

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2010年11月22日：处方非洛地平2.5mg，bid，吉沙坦80mgqd，雷贝拉唑10mg，qn 。双克半粒tid，强的松4粒，bid，昆明山海棠2粒，tid，益血生4粒，tid，龙血竭胶囊，常规服。倍他乐克，？，藻酸双酯2粒，tid，5%GS250ml+甲泼尼龙40mg4支，静脉滴，每15日一次。NS200ml+环磷酰胺0.6，静脉滴，每15日一次。
2010年11月22日中药处方：附子15g，干姜10g，甘草10g，（前3味先煎2小时）+五苓散+四物汤桃仁10g，红花10g，穿山龙40g，苏叶10g，蝉衣15g，益母草15g*2袋，茯苓30g，水蛭6g，壁虎6g，茯苓皮10g，大腹皮6g*2袋，桑白皮10g，太子参30g，泽兰15g*1袋。2剂

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患者已经进入严重病危状态，此已再三向病人家属交代，在此重危情况下，为挽救病人生命，今仍然启用环磷酰胺，副作用已经交代。暂收住急诊观察室留观，测血压4小时一次，注意患者神志，尿量，有无黑便等。
2010年11月22日15:10，张主任医师看过病人，告家属病重，与家属协商后收住院。
2010年11月24日，病人经治疗病情好转，尿量增加，进食增加，血压已降至170--110。
2010年11月24日附子15g，干姜10g，甘草10g，（前3味先煎2小时）+五苓散+四物汤桃仁10g，红花10g，穿山龙40g，苏叶10g，蝉衣15g，益母草15g*2袋，茯苓30g，水蛭6g，壁虎6g，茯苓皮10g，大腹皮6g*2袋，桑白皮10g，太子参30g，泽兰15g*2袋，黄芪30g防风12g。2剂

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11月26日：病人进食增加，尿量增多，24小时尿量已经达到2500--3000ml，大便日3次，色为棕黑色，舒张压波动于150--170，收缩压100左右，治疗初见效果，继续上治疗。
2010年11月26日附子15g，干姜10g，甘草10g，（前3味先煎2小时）+五苓散+四物汤桃仁10g，红花10g，穿山龙40g，苏叶10g，蝉衣15g，益母草15g*2袋，茯苓30g，水蛭6g，壁虎6g，茯苓皮10g，大腹皮6g*2袋，桑白皮10g，太子参30g，泽兰15g*2袋，黄芪30g白术10g防风12g。2剂

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11月28日：患者近日现腹胀，有排气，腹部平片未见气液平面。制附子5g，干姜5g，车前子30g，山楂20g，入余方煎服。吴茱萸100g，木香50g，乌药60g，共为末，外用敷脐。
11月29日，患者腹胀较前好转，尿量2000--2500，舌苔薄白，脉仍沉细。
11月29日：2010年11月24日附子20g，干姜15g，甘草10g，（前3味先煎2小时）黄芪30g防风12g白术40g太子参30g当归15g，白芍15g川芎10g桃仁10g，红花10g，穿山龙40g，桂枝15g，益母草15g*3袋，猪苓20g泽泻30g茯苓60g，水蛭6g，壁虎6g，茯苓皮10g，大腹皮6g*2袋，乌药20g车前子20g葶苈子15g桑白皮10g，泽兰15g*3袋，2剂。锌钙口服液，常规服，其他治疗措施同上。
2010年11月29日，血常规wbc3.9*10的9次方/L，HB60.8 plt121*10的3次方 /L ,11月22日生化检查：ALB21.5，BUN20.1,CR209,TC7.32,TG5.7；11月29日T3 0.2 T4 0.9TSH 3.3,ALB22,ALO23,CK408

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12月1日，尿量波动于2500ml上下，血尿素氮，肌酐均以明显下降，已能起床自行活动，但腹胀明显，恢复11月24日方剂，其中泽兰2袋，益母草3袋，大腹皮2袋，加苍术10g，厚朴12g，陈皮10g。车前子30g，葶苈子20g ，少腹逐瘀颗粒，常规用。12月1日：ALB21.7,GLO23.4,LDH285,CK87,血氯124.1，bun11.7，cr96，UA579,TO12.28,TG6.81
12月3日，腹胀明显，纳差，加麻黄6g，生石膏30g白术，甘草发汗，同时密切观察血压。
2010年12月3日附子15g，干姜15g，甘草10g，（前3味先煎2小时）+五苓散+四物汤桃仁10g，红花10g，穿山龙40g，苏叶10g，蝉衣15g，益母草15g*2袋，茯苓30g，水蛭6g，壁虎6g，茯苓皮10g，大腹皮6g*2袋，桑白皮10g，陈皮10g苍术15g，厚朴10g，车前子30g，麻黄6g生石膏30g葶苈子10g太子参30g，泽兰15g*2袋，黄芪30g白术10g防风12g。2剂

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12月5日，吴茱萸150g，木香50g，肉桂50g，乌药50g，共打粉，外用敷脐。方剂：制附子15g，干姜12g，甘草10g，（以上3味先煎2小时），麻黄6g，生石膏30g，黄芪30g，白术30g，防风12g，太子参30g，苍术15g，桂枝12g，茯苓50g，猪苓20g，泽泻20g，车前子30g，葶苈子10g，苏叶10g，蝉衣10g，厚朴10g陈皮10g，茯苓皮10g，桑白皮10g，穿山龙40g，桃仁10g，红花10g，水蛭6g，壁虎6g，白芍15g，泽兰10g*3袋，益母草15g*3袋，大腹皮6g*2袋，1剂。

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12月6日：吴茱萸150g，木香50g，乌药50g，肉桂50g，共打粗末，敷脐。方剂：制附子15g，干姜12g，甘草10g，（以上3味先煎2小时），麻黄6g，生石膏30g，黄芪30g，白术30g，防风12g，太子参30g，苍术10g，桂枝12g，茯苓50g，猪苓20g，泽泻20g，车前子30g，葶苈子10g，苏叶10g，蝉衣15g，厚朴10g陈皮10g，茯苓皮10g，桑白皮10g，穿山龙40g，桃仁10g，红花10g，水红花子15g，水蛭6g，壁虎6g，白芍15g当归15g，泽兰10g*3袋，益母草15g*3袋，大腹皮6g*2袋，2剂。

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12月7日：肌酐96，尿素11.9，尿酸579，白蛋白22，总蛋白45.6，浮肿及腹胀缓解。5%gs 250ml +甲泼尼龙40mg4支，静脉滴1次。5%ns200ml+环磷酰胺0.6静脉滴，冲击。
2010年12月8日：病史如上，患者经住院中西医结合治疗后病情好转，尿量增加，浮肿腹水渐退，进食增，肾功能改善，舒张压波动于140--180，收缩压90--110之间。肌酸激酶（ck）408，乳酸脱氢酶（LDH）323，尿素16.3，尿酸661。
12月8日吴茱萸150g，乌药50g，木香50g，肉桂50g，2剂共为粉剂敷脐。制附子12g，干姜10g，甘草10g，（以上3味先煎2小时）麻黄6g，生石膏30g，黄芪30g，太子参30g，白术30g，桂枝10g，茯苓50g，猪苓20g，泽泻30g，车前子30g，葶苈子10g，茯苓皮10g，桑白皮10g，陈皮10g，苍术15g，厚朴10g，红枣25g，苏叶10g，蝉衣12g防风10g，桃仁10g，红花10g，穿山龙40g，水蛭6g，壁虎6g，白芍15g，大腹皮6g*2袋，泽兰10g*3袋，益母草15g*3袋，生姜皮10g，15剂。

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12月20日，病情稳定，进食增，一般情况改善，今查血常规。示：WBC5.5*10 的9次方/升，HB91.3g/L,PLT 203*10的9次方/升，BP 165/110,ESR 63,CRP小于0.495。处方：NS 250ML +环磷酰胺0.6静脉滴。
12月20日：尿蛋白++,隐血+++，生化ALB26.5,GLO28.1,LDH282,CR110,UA478,TG5.02,TC14.65,LDL10.7 患者仍有浮肿， 尤以两下肢为著，腹部仍隆起，腹水征（+），舌苔淡黄，脉仍然沉细。
2010年12月20日治疗方案:1.强的松6粒，每天一次。2。非洛地平5mg，tid；3。龙血竭胶囊，常规用。4。吉沙坦80mg，bid；5。益血生。常规服；6。雷贝拉唑10mg，qd。7。锌钙口服液，常规服。8。倍他乐克12.5mg，bid；9。双克1粒，tid。10。藻酸双酯2粒，tid。11。中药汤剂。

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12月20日，病情稳定，进食增，一般情况改善，今查血常规。示：WBC5.5*10 的9次方/升，HB91.3g/L,PLT 203*10的9次方/升，BP 165/110,ESR 63,CRP小于0.495。处方：NS 250ML +环磷酰胺0.6静脉滴。
12月20日：尿蛋白++,隐血+++，生化ALB26.5,GLO28.1,LDH282,CR110,UA478,TG5.02,TC14.65,LDL10.7 患者仍有浮肿， 尤以两下肢为著，腹部仍隆起，腹水征（+），舌苔淡黄，脉仍然沉细。
2010年12月20日治疗方案:1.强的松6粒，每天一次。2。非洛地平5mg，tid；3。龙血竭胶囊，常规用。4。吉沙坦80mg，bid；5。益血生。常规服；6。雷贝拉唑10mg，qd。7。锌钙口服液，常规服。8。倍他乐克12.5mg，bid；9。双克1粒，tid。10。藻酸双酯2粒，tid。11。中药汤剂。

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12月20日，病情稳定，进食增，一般情况改善，今查血常规。示：WBC5.5*10 的9次方/升，HB91.3g/L,PLT 203*10的9次方/升，BP 165/110,ESR 63,CRP小于0.495。处方：NS 250ML +环磷酰胺0.6静脉滴。
12月20日：尿蛋白++,隐血+++，生化ALB26.5,GLO28.1,LDH282,CR110,UA478,TG5.02,TC14.65,LDL10.7 患者仍有浮肿， 尤以两下肢为著，腹部仍隆起，腹水征（+），舌苔淡黄，脉仍然沉细。
2010年12月20日治疗方案:1.强的松6粒，每天一次。2。非洛地平5mg，tid；3。龙血竭胶囊，常规用。4。吉沙坦80mg，bid；5。益血生。常规服；6。雷贝拉唑10mg，qd。7。锌钙口服液，常规服。8。倍他乐克12.5mg，bid；9。双克1粒，tid。10。藻酸双酯2粒，tid。11。中药汤剂。

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12月20日，病情稳定，进食增，一般情况改善，今查血常规。示：WBC5.5*10 的9次方/升，HB91.3g/L,PLT 203*10的9次方/升，BP 165/110,ESR 63,CRP小于0.495。处方：NS 250ML +环磷酰胺0.6静脉滴。
12月20日：尿蛋白++,隐血+++，生化ALB26.5,GLO28.1,LDH282,CR110,UA478,TG5.02,TC14.65,LDL10.7 患者仍有浮肿， 尤以两下肢为著，腹部仍隆起，腹水征（+），舌苔淡黄，脉仍然沉细。
2010年12月20日治疗方案:1.强的松6粒，每天一次。2。非洛地平5mg，tid；3。龙血竭胶囊，常规用。4。吉沙坦80mg，bid；5。益血生。常规服；6。雷贝拉唑10mg，qd。7。锌钙口服液，常规服。8。倍他乐克12.5mg，bid；9。双克1粒，tid。10。藻酸双酯2粒，tid。11。中药汤剂。

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2011年元月5日中药处方：制附子10g，干姜10g，甘草10g，（以上3味先煎2小时）穿山龙40g，麻黄6g，生石膏30g，黄芪30g，防风10g，白术30g，桂枝10g，茯苓50g，猪苓20g，泽泻30g，当归20g，桃仁10g，红花10g，苏叶10g，蝉衣15g，桑白皮12g，茯苓皮10g，陈皮10g，生姜皮10g，葶苈子10g，壁虎6g，白芍15g，苍术15g，厚朴10g，水红花子15g，大腹皮6g*2袋，益母草15g*4袋，泽兰10g*2袋，15剂。
水蛭60g，豨签草10g*30袋，共为粉末，装胶囊分15天服。
2011年元月5日：病情平稳，一般情况改善，仍有腹水，舌质脉象大致如前，血压170-120mmhg，血常规WBC 10.35*10的9次方/L,HB 93g/L,PLT 244*10的9次方/L,尿常规：蛋白++，隐血+，尿糖（—）。处方：NS 250ml+环磷酰胺0.6静脉滴注。停用龙血竭。
其余用药同上。

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元月21日9：00，浮肿进一步消退，纳食可，今查血常规：WBC 5.8*10的9次方/L, HB100.2g/L,PLT 294*10的9次方/L,尿常规：蛋白++，隐血+++，CRP0.5,ESR80mm，血压170-120mmhg。
处方：NS 250ml+环磷酰胺0.6静脉滴注。
元月21日15：00：生化示：ALB 26.9,GLO 26.3,肝功能余阴性。肾功能BUN 10.49,CR102,UA414,与前相比好转，血糖4.45，血脂：TC 9.47，TG 2.31,LOL 6.9,与前相比好转。

追**人

很好的帖子，楼主若能从头整理一下，版主再删除其他人不必要的回复，我看楼主就可以申请精华贴了

看**去

2011年2月14日;浮肿全部消退，一般情况可，血压140/90，血常规：wbc 8.8*10的9次方/l，hb 96.6/l，plt 227*10的7次方/l，ers 41mm，尿常规:蛋白+，隐血+++，rbc39/ul。B超示：胸腹腔，心包无积液。
R：NS 250ML+环磷酰胺0.8，静脉滴。
2011年2月14日15:00
肝功能：DB 0.4 ，TP 51.7 白蛋白 26.2 白球比1.0 尿素13.32，尿酸499.停龙血竭胶囊，锌钙口服液。双克：改为半粒，tid。