面对多种并存疾病的麻醉处理

洛*

今天碰到一例急诊，男患，77岁，诊断：左股骨颈骨折，拟急诊行左全髋关节置换术，ASAIII级。患者身高165cm，体重68kg。禁食水时间约为10小时。患者有房颤病史，平素口服华法林，最后一次口服时间距离手术约10小时。同时患有帕金森病，口服左旋多巴治疗，患者有轻度抑郁症，未服用任何抗抑郁药。心功II级。平时血压140-150/90-100mmHg左右。起搏器植入11年，模式为VVIR，设置为心律低于60bpm时起搏。心动超声检查结果为：双房增大，二尖瓣中量反流，三尖瓣少量反流，EF54%。左下肢动脉有少量血栓形成。心电图：心房纤颤，心律84次/分，ST-T变化。血常规：Hb122g/l，hct35%，plt200×109， 凝血象：pt24.5s↑，INR2~3之间，其余正常。 手术预计历时2小时。

我们的麻醉方案是：选择气管插管全身麻醉。行有创动静脉监护。诱导：**：1.5mg，苏**15mg，顺苯阿曲库铵14mg，依托咪酯：14mg，利多卡因：50mg。术中维持使用七氟醚维持，MAC在0.8-1.2之间，间断给予顺阿曲库铵。考虑到患者术前使用了华法林，而且手术不能推迟，我们在手术开始前输注新鲜冰冻血浆FFP600ml，并备好红细胞2u。由于植入了起搏器，所以在使用电刀时，嘱术者尽量不长时使用电凝，并且密切注意有创动脉波动波形。对于帕金森，由于平时比较少碰见，所以我们当时仅评估了其气道情况，（无困难气道体征）和用药情况对麻醉的影响，当时赶紧查了下《米勒麻醉学》，但是上面对于帕金森的麻醉处理并不多：“帕金森病的治疗应该在术前开始，并持续至术晨，这种治疗会减少流涎，从而减少误吸和呼吸无力。术后立即恢复治疗很重要，避免使用吩噻嗪和丁酰苯类的药物，它们可抑制多巴胺的释放，或与多巴胺竞争受体。药物也应当在术前一晚和手术当天晚上及时应用。氯氮平不会恶化帕金森病的运动障碍，术后用于终止左旋多巴引起的幻觉。”

术中情况：诱导插管后，血压降低至90/45mmHg，心律60bpm，静注肾上腺素5ug，血压至111/70mmHg，心律75bpm。术中较平稳，血压在100-130mmHg/50-70mmHg之间，心律60-90bpm之间。术中未补充左旋多巴（科里没有）。手术历时约2.5小时,出血量约800ml，输注红细胞4u，晶体液1000ml，胶体500ml。术毕尿量为200ml。术后镇痛给予**5ug，帕瑞昔布钠40mg。等肌松恢复，拔管，观察30min，患者意识较淡漠，血氧吸空气94%，吸氧能达100%，送回病房，吸氧监护。嘱其及时使用左旋多巴。

这个病例是个急诊手术，术前也没有太多时间准备，虽然术中较平稳，未出现意料之外的情况，但是当时心理还是感觉没底，并不知道这些做法是否合理。比如：术前使用华法林，虽然知道书上说的是可以输注12-15mlFFP防止凝血障碍，这个做法是否有指南方面的资料?华法林一直都是说推迟手术5-7天。帕金森病对麻醉生理是如何影响的？如何预防房颤栓子脱落？（患者虽然在心动超声中没有提示有心房栓子，但是科里的老师说在心房后壁的栓子，普通心动超声是查不出来的，只有用经食道超声才能明确，不知道这个说法有没有依据？） 各位老师是否有这方面的最新资料或指南呢？或者有这方面的经验？另外这个麻醉案例的处理，在哪些方面是欠妥当的？另外，在面对多种疾病并存的时候，应该如何用临床思维去思考和处理呢

一***小

帕金森病病人的麻醉，需要注意一下几个问题：1术前评估----A呼吸系统病变较为常见，咽部肌肉功能障碍、吞咽困难及呼吸肌强直和不随意运动造成的呼吸器官损伤，胸壁僵直和运动减退常引起限制性通气障碍。术前应常规进行x线、肺功能及血气分析等检查，术后容易误吸，因此对帕金森氏综合征病人吞咽有困难者显然适合快速诱导以防误吸。B 帕金森病以中老年人多见，多数用左旋多巴等药物控制症状有效，但停药易复发 。就麻醉手术而言，帕金森疾病病本身症状较轻者对麻醉手术影响不大，症状严重出现呼吸肌强直者，膈肌痉挛时可影响通气，伴发自主神经功能障碍者，血压自身调控能力降低。故帕金森病症状控制满意者围术期一般不停用治疗药物。
   2.  镇静类药物中吩噻嗪类及丁酰苯类药物可加重帕金森病的症状，此类病人手术中一般不用，苯二氮卓类药物影响较小，可根据情况采用。
   3.止呕药：5一羟色胺(5 HT)能神经元承担着将外源性左旋多巴脱羧成多巴胺的重要作用，而止呕药是高选择性的5－HT3受体拮抗剂 ，因此止呕药应慎用。
   4.吸入**对脑内多巴胺浓度的影响复杂，临床浓度的吸入**可抑制突触再摄取多巴胺从而增加其细胞外浓度，Mantz等L2 J通过动物实验研究表明，挥发性**可影响自发性和去极化诱导的DA释放，而且安氟醚还可以提高天门冬氨酸(NMDA)受体介导的DA释放。服用L—DOPA或单胺氧化酶抑制剂( MAOIs)的患者，应避免吸入氟烷，因其可增加心脏对儿茶酚胺的敏感性，诱发心律失常。安氟醚可能导致脑电图出现爆发性抑制，产生惊厥性棘波，也可导致面颈部、四肢肌肉强直性或阵挛性抽搐，从而加重帕金森综合征的临床症状。异氟醚和七氟醚很少引发心律失常，但应注意患者因低血容量、去甲肾上腺索衰竭、自主功能紊乱和合用其他药物引起的低血压。尤其是服用溴麦角环肽或培高利特的患者，易引起血管过度扩张而进一步加剧低血压。
  4.文献报道，帕金森氏病患者不宜使用**、利血平、氟**、氯丙嗪等药物。因**可间接促进多巴胺的释放；利血平能阻止多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存；氟**、氯丙嗪对突触后多巴胺能受体阻断，因过量或长期应用可引起本病的躁动和强直表现。
   查了一些资料得来，不对之处请指正。

阎**人

楼主的处理不错。
下面主要说下对于这种抗凝病人的看法：
一般来说，华法林在择期手术需要停用4-5天。急诊的话，全麻是必须的。
遭遇长期需要抗凝治疗的病人，是继续保持抗凝状态防止血栓形成还是纠正抗凝效应来预防出血呢？这就要看血栓形成和出血出现的几率和对患者的最终影响如何。
一般教科书认为，无论是择期还是急诊手术，应当尽可能地把INR降至1-1.5.但是我认为，应当根据病人的实际情况实际分析。
就这个病人而言，其长期口服抗凝药的原因就是因为他是一个高龄慢性房颤患者。术前查INR是2-3，证明华法林的效果非常理想。
这种慢性房颤病人血栓栓塞的风险较低，择期手术术前停用一段时间的华法林和急诊拮抗华法林的作用都是可以接受。除了使用新鲜血浆外，还可以缓慢静注维生素K1，也可以达到快速逆转抗凝效应的效果。
如果这是一个换了机械瓣的病人，那停药和逆转抗凝效应的风险就会高得多，一旦出现卡瓣，那病人是九死一生。
所以，这些需要自己去考虑衡量得失。
择期的话，大多术前4-5天停用华法林，使用小分子肝素替代治疗，至术前停用。术后观察无出血，马上使用低分子肝素治疗，同时口服华法林，把INR调整回适当水平。

一家之言，水平有限，不对请指正。

f****0

这个手术在基层碰不到，学习了，谢谢各位老师！