神志不清1例请教

洛*

病史：患者83岁，女性，2天前早上被家人发现神志不清，卧床不起送往我院急诊科。家属诉发病前一晚患者因为家庭琐事跟儿子发生过口角，当时一般情况好，被家属发现时床边有一个复方芦丁片及***空瓶。既往有哮喘病史50余年。高血压病史20余年，长期服用复方芦丁，血压未监测。患者有“青霉素、头孢类、阿奇霉素过敏史”

查体：体温37.5度，BP153/87mmhg，P100次/分，R21次/分，末梢氧饱和度91%

神志不清，烦躁，四肢自住活动，不能正常对答交流，言语含糊，口角无偏斜，颈软双侧瞳孔2mm等大等圆，对光反射灵敏，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，桶状胸，呼吸运动两侧对称，叩诊过清音，双肺散在湿啰音及哮鸣音，未及胸膜摩擦音，HR100次/分，律齐，腹膨软，肝脾触诊不满意，移动性浊音阴性，四肢脊柱无畸形，双上肢肌力V级，双下肢不配合，活动存在，病理征未引出。

检查：血氨正常。血糖6.12mmol/l，动脉血气，Pco2 45.1，Po2 110，PH7.42 BE 8.2

胆红素、ALT、AST、GGT正常，肌酐、BUN正常，ALB31.4g/l，血常规：血红蛋白 稍 低，余基本正常。头颅CT胸部CT无明显异常。

治疗经过：收住呼吸科病房后予二羟丙茶碱 0.25 iv bid；甲强龙 40mg iv bid，泮托拉唑60mg ivgtt qd抑酸；纳洛酮 4mg iv wc；患者一度呼之有反应，烦躁，生命体征一直较平稳，入院当晚出现昏迷，压眶反应迟钝，瞳孔对光反射灵敏，四肢肌张力下降，巴氏征阴性，双上肢痛觉存在，活动减少，双下肢自主活动，复查动脉血气基本正常，请ICU会诊后考虑生命体征平稳，无转ICU指征，必要时可行无创通气，为排除安定中毒予氟马西尼针 0.3mg iv 患者神志无明显变化，请神经内科会诊排除大面积脑出血梗塞可能，建议48小时查头颅MR或头颅CT排除脑干损害，加灯盏花素针活血。继续纳洛酮维持促醒。入院第二天中午床边B超示双肾无明显异常，尿潴留；予留置导尿，初始尿色淡黄，约400ml后出现鲜红肉眼血尿，停灯盏花素针及甲强龙针。血尿逐渐变淡，后引出黄色尿，少量暗红血凝块。急诊肾功能指标正常，尿常规：隐血阳性，红细胞满视野。血常规白细胞14.8*10^9/l及中性粒细胞比例82%较前升高，考虑感染加用氨曲南 1.0 iv q8h抗感染。入院第二天晚上9点及第三天临晨4点出现呼吸急促，T37.5°，BP150/80mmhg左右，双肺散在哮鸣音，均以甲泼尼龙针40mg iv 缓解，但神志仍不清楚，四肢活动减少，基本无肢体抵抗，瞳孔较前稍大约3mm对光反射灵敏，压眶反射迟钝，双上肢痛觉迟钝，双下肢对**有躲避动作。巴氏征阴性。

困惑：患者入院时神志不清但烦躁，肢体活动多，经过两天治疗后反应变差。入院是急诊检查不符合肺脑、肝性脑病、高血糖、低血糖至昏迷，排除脑出血。因为既往有哮喘病史，双肺有哮鸣音，血气表现过度通气，当时按照哮喘治疗，但是疗效不佳。根据子女提供的病史，是否存在安定中毒可能性？但是氟马西尼效果为什么不明显？脑干梗塞为什么患者生命体征一直较平稳？

请教高人指点，诊断及下一步治疗方案。

未*眠

有没有电解质资料和心电图资料和头颅MR资料
感觉不像安定中毒 氟马西尼特效解毒剂 一般效果很好
确定排出肺性脑病了 另病人哮喘多年 高血压多年 此二病对心脏均有重大影响
有生气病史 但从资料上来看 不像癔症
83高龄 平时生活条件如何 ct显示的脑萎缩厉害吗 还有这个年龄各个脏器衰竭 有其他病灶也不好说
对了 主要尿常规中的血尿 不知道做腹部b超了吗