联谊病例讨论之十：头晕、乏力20余年（晚发性狼疮）

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      患者***，女，67岁，**人，务农

头晕、乏力20余年

患者入院前20余年前出现头晕、乏力，面色苍白，当时就诊上海某医院诊断为“贫血”（具体不详），患者并未正规治疗，症状未有缓解，近5年来患者反应迟钝，渐加重，1年来发现腹部膨隆，无腹痛、腹胀、腹泻，为进一步诊治收住我科，急诊查血常规示Hb：89.4g/L，WBC：0.95×109/L，N：71%，PLT：97×109/L。立腹片正常，腹部B超提示：肝内胆管结石，脾肿大，腹腔积液，拟“三系减少待查”收住。病程无发热、鼻出血、牙龈出血、血尿、便血、呕血、黑便、月经量增多、皮疹、关节酸痛。病后二便正常，食纳可，睡眠欠佳，否认高血压、糖尿病史，否认个人不良嗜好。否认药物过敏史，家庭关系和睦。

查体：T 36.5℃　　P 75 次/分　　R 18 次/分　　BP 135/75 mmHg。 神志清醒，呼吸平稳，反应迟钝，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无全身浅表淋巴结肿大，颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中，正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，未闻及干罗音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心律
85次/分，节律齐，无杂音，腹部膨隆，无腹部压痛，无反跳痛，未触及肝，脾脏肋下3cm，质地中，无压痛，移动性浊音阳性，液波震颤阴性，双下肢无凹陷性浮肿。

初步诊断：三系减少待查

诊断和鉴别诊断？下一步检查？

治疗方案？

【点评】系统性红斑狼疮的病例讨论，格式规范，内容完整，分析及时，授予学分值5分。——继续沉默

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附上部分化验检查：

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修**风

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本病例特点：老年女性，20年前出现头晕、乏力，面色苍白等贫血表现，近5年来患者反应迟钝，渐加重，1年来发现腹部膨隆，查体：脾肿大，移动性浊音阳性。辅助检查血常规示三系减少，铁蛋白增高，小细胞低色素贫血。腹部B超提示：肝内胆管结石，脾肿大，腹腔积液。甲低，血沉快，纤维蛋白原减少。
根据以上表现，初步诊断：SLE、肝内胆管结石、甲状腺功能减退
鉴别诊断:再障，骨髓增生异常综合征，脾功亢进，肝硬化腹水等。
进一步检查：尿常规，肝、肾功能，抗核抗体、抗sm抗体，抗ds-DNA抗体、心电图等




治疗方案：明确诊断后采用非甾体抗炎药、激素、免疫抑制剂、抗疟药等综合治疗，配合对症支持治疗和健康宣教。根据甲低的情况，适当予以补充治疗。定期复查腹部B超。

y****0

本病例特点：

1、
老年女性，贫血史20年，反应迟钝5年，腹水年。

2、
血常规示Hb：89.4g/L，WBC：0.95×109/L，N：71%，PLT：97×109/L。立腹片正常，腹部B超提示：肝内胆管结石，脾肿大，腹腔积液。

3、
病程无发热、出血、月经量增多、皮疹、关节酸痛，二便正常。

4、
甲状腺损害、血清铁高、贫血、脾大、胆石症、腹水。

考虑：重叠综合症（SS+自身免疫性溶血性贫血）

鉴别诊断:1、甲状腺功能低下性贫血. 2、肝硬化所致的贫血。3、再障 4、脾功能亢进症。

下一步检查：ANA、抗ds-DNA、抗Sm抗体及抗ENA抗体谱检测

追**人

本病人肝内胆管结石，脾肿大，腹腔积液，三系减少，血清铁蛋白升高，还有关于甲状腺素方面的阳性结果，我诊断本病为：胆汁性肝硬化伴桥本氏病。
鉴别诊断红斑狼疮、血液病、癌症等。
下一步检查：　抗线粒体抗体碱性磷酸酶IgM三者并存对PBC有确诊意义
治疗方案1.熊去氧胆酸2免疫抑制剂3对症治疗

q****8

最终诊断为：
系统性红斑狼疮 （晚发型）
继发性干燥综合征
血小板减少性紫癜（继发性）
甲状腺功能减退症
低蛋白血症
低钾血症

（分析过程和图片整理中...........）