急性主动脉综合征的介入治疗

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急性主动脉综合征（acute aortic syndromes,AAS）是指临床症状相似主要表现为典型“主动脉性疼痛” ，但病因、病理生理学机制不完全相同的一组主动脉疾患，主要包括典型主动脉夹层（aortic dissection,AD）、主动脉壁内血肿（intramural aortic hematoma,IMH）和主动脉穿通性溃疡(penetrating aortic ulcer,PAU)，创伤性主动脉离断及动脉瘤破裂。这是一组可以合并存在或相互转变的疾病。急性主动脉综合征预后不良，在整个心血管死亡率中占有较高的比例，严重威胁人类的健康和生命。由于现代影像学技术的发展和治疗水平的提高，对急性主动脉综合征的认识也随之不断深入，能早期的明确诊断并选择合适的治疗手段，从而改善病人的预后情况。急性主动脉综合征预后差，是危及生命的一组严重疾病。急性A型主动脉夹层，发作后24～48小时内每小时的死亡率达到1%～2％，仅内科保守治疗24小时和48小时死亡率分别20%和30%，外科手术治疗的死亡率约为15％～35%，回顾性调查分析显示外科手术治疗30天、1年和5年的生存率分别为81%，74%和63%。B型主动脉夹层院内30天死亡率10%，保守治疗4～5年生存率为60％～80%，10年生存率为40%～45%；而急性B型夹层的外科手术死亡率较高，约35%～75%。夹层若累及重要血管分支引起脏器缺血，其死亡率更高。急性主动脉壁内血肿约30%发生主动脉破裂，A型多于B型，慢性一般病情稳定或自然吸收。

    Murray等报道累及升主动脉的壁内血肿80%有并发症形成，特别是发展成典型夹层，而降主动脉的壁内血肿仅12%有生命危险的并发症形成。A型壁内血肿的手术死亡率约为14%，药物治疗死亡率约为36％，而B型壁内血肿的手术死亡率约为14%，药物治疗死亡率约为20%，两者无显著差异。主动脉穿通性溃疡的自然预后仍然不太清楚，存在争议，Harris等认为进展缓慢，发生破裂等威胁生命的并发症发生率较低，但大部分报道认为预后不良，甚至比主动脉夹层更差，有症状的急性患者约40%-50%可形成主动脉夹层或破裂，严重威胁患者生命。两者存在偏倚与病人的选择性差异引起，Harris等病人较少有胸痛等症状。

    主动脉综合征的治疗方法有三种，药物治疗，外科手术治疗和介入治疗。总的治疗原则是A型病变选择外科手术治疗，B型病变示不同情况选择药物保守治疗，外科手术治疗或介入治疗。药物治疗是基础治疗，主要目的是止痛，降低血压和左室射血速率。应用**等药物止痛，受体阻滞剂等控制收缩压120mmHg以下，心律每分钟60次以下。重度高血压者可同时应用血管扩张剂硝普钠，不能应用受体阻滞剂可选用钙离子拮抗剂。外科治疗是A型病变的主要治疗手段，主要目的是防止主动脉发生破裂或心包填塞；消除主动脉瓣返流和避免心肌缺血。B型病变治疗的主要目的是防止主动脉破裂。

    介入治疗是上世纪90年代初发展起来治疗急性主动脉综合征的新途径，是一门正不断发展的技术，包括经皮内膜开窗术、覆膜支架腔内修复术和分支血管的支架置入术。

（一）经皮内膜开窗术主动脉经皮内膜开窗术的目的是使流入假腔的血流返回真腔, 从而降低真腔和假腔间之间的压力梯度和改善远端器官和组织灌注，对防止假腔外壁破裂有一点帮助。1990年Williams等首次报道了这一技术，通常是从小腔即真腔穿通至大腔即假腔，选择穿刺部位，在一个腔内放置血管内超声探头，另一腔内放置穿刺针，由超声探头引导穿刺针的部位和方向，穿通内膜片后用球囊扩张开窗破口。适应征为假腔明显扩大，真腔显著受压，起自于真腔的肠系膜动脉、肾动脉开口或下肢动脉由于内膜片的紧贴而压闭，导致腹腔脏器或下肢的急性缺血。经皮内膜开窗术的技术成功率达90%以上，一定程度上缓解真腔重度受压引起的急性缺血，但毕竟是治疗主动脉夹层的姑息性治疗手段，一些病例需要同时行分支血管的支架置入术；而且随着覆膜支架腔内修复术治疗主动脉夹层的开展，分支血管的缺血由于覆膜支架的置入能够得到相应的缓解，因此，若无条件开展腔内修复术，而且病人的缺血症状严重，可首先应用内膜开窗术，为病人的下一步治疗争取时间和机会。

（二）分支血管支架置入术主动脉分支血管的支架置入术，主要目的是改善分支血管的血流，恢复重要脏器的灌注，目前主要针对夹层累及分支血管导致的静力型和混合型缺血。

（三）覆膜支架腔内修复术覆膜支架腔内修复术这一技术的应用，开创了急性主动脉综合征治疗的里程碑。1991年Parodi等开展应用支架治疗腹主动脉瘤，1994年Dake等将这一技术应用于胸降主动脉瘤，1999年Nienaber与Dake又将这一技术治疗B型主动脉夹层，经过10多年的发展，随着支架的改进与技术的完善，这一微创技术得到更广泛使用，近中期结果令人满意，成为部分急性主动脉综合征患者替代手术治疗的选择。覆膜支架腔内修复术的治疗目的是封闭内膜撕裂口，阻断真假之间血流的交通，扩张真腔，压缩假腔，从而促使假腔血栓化，真腔扩大，防止假腔的破裂和改善远端缺血分支血管的血供。

    目前，覆膜支架腔内修复术的适应征选择仍有一定的争议，一般认为以下情况适合介入治疗：（1）B型主动脉夹层：破裂或具破裂倾向；腹部或下肢缺血；剧烈胸痛药物无法控制或高血压药物无法控制，降主动脉直径大于5cm或随访增大0.5cm/6月。（2）B型主动脉穿通性溃疡：持续胸痛或复发疼痛；血流动力学不稳定；溃疡加深加大；主动脉直径迅速扩张；即将破裂等。（3）锚定区≥1.5cm且锚定区正常主动脉直径≤38cm。（4）髂股动脉无高度扭曲或狭窄适合支架系统的置入。下列情况亦可考虑介入治疗：B型主动脉夹层无上述指征；锚定区<1.5cm且非左优势型椎动脉；腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大再破口。一般单纯的主动脉壁内血肿，A型主动脉夹层不考虑行覆膜支架腔内修复术。

    覆膜支架腔内修复术的介入操作要点：（1） 穿刺左侧肱动脉和暴露一侧股动脉；（2）标准全主动脉造影，包括升主动脉、降主动脉、腹主动脉和髂动脉，必要时行头臂动脉造影；（3）测量左锁骨下动脉开口部位主动脉直径，明确破口位置大小、腹腔主要血管分支累及情况和夹层累及范围；（4）确保猪尾导管全程位于真腔送入升主动脉，替换入加硬导丝；（5）切开一侧股动脉，阻断后通过加硬导丝送入覆膜支架至左锁骨下动脉开口水平主动脉弓部；（6）经左侧肱动脉插入的猪尾导管行主动脉左前斜位造影，准确定位；（7）控制血压水平于100-110mmHg，释放主动脉支架；（8）重复主动脉造影；（9）外科缝合股动脉；（10）术中肝素化100U/kg。     疗效评价指标包括技术或解剖成功标准为支架位置形态良好，原发破口隔绝，无重要内漏；随访过程中示降主动脉真腔扩大，主动脉假腔内血栓形成。目前国内外报道均认为覆膜支架腔内修复术治疗急性主动脉综合征，具有技术成功率高、创伤小、恢复快、并发症少、病死率低等优点，取得比较令人满意的近中期疗效。技术成功率由于病例选择的不同在85%～100%之间，30天死亡率约0%～16%，术后假腔血栓形成达到79%～100%，1至2年的生存率为85％～100%。术中的并发症主要包括重要的内漏、卒中、截瘫等，术后主要包括内漏、支架的移位、动脉瘤变、逆行性A型夹层形成等。

    腔内修复术治疗急性主动脉综合征虽然近中期疗效满意，但目前仍存在一些争议和值得探讨的问题。

    1.治疗时机的选择。选择急性期治疗或是慢性期治疗？ 有的学者认为急性期主动脉壁及内膜片处于炎性、水肿反应病理状态，病变处于较不稳定期， 夹层外膜和内膜片非常脆弱，此时介入治疗操作过程和支架本身可以引发新的内膜撕裂，产生新的夹层或者内漏，因此建议急性夹层若不伴有危及生命并发症的病人，应暂缓支架置人，最好一月后当外膜和内膜片稳定和纤维化再进行支架的植人；但一些研究认为两者在并发症和死亡率等发生率上无显著性差异。目前尚缺少不同时期治疗对预后影响的相关对比研究资料。当然对于主动脉夹层破裂者、有破裂征象或腹腔内脏严重缺血，应尽早实施覆膜支架腔内修复术，否则会失去抢救机会。

    2.治疗类型的选择。

  （1）A型夹层是否适合行腔内修复术。国内外均有一些学者在进行相关治疗的研究和尝试，临床应用仅限于个案，尚无可靠的技术资料。不过，未来主动脉外科和介入的杂交技术会是一个良好的发展方向。

  （2）病情稳定的慢性B型主动脉夹层。此类夹层药物保守治疗病情稳定不进展，是否需要介入治疗？目前尚无统一的意见。但单纯的药物治疗很少见到胸降主动脉内假腔内血栓的完全形成或者夹层假腔的消失，而假腔内持续血流的存在，是夹层预后不良的因素，因此，目前有这样一种观点，凡是B型主动脉夹层，解剖条件合适，均可行覆膜支架腔内修复术，以改善病人的预后。但尚无循证学上的依据，2004年欧洲的INSTEAD试验，开展多中心随机对照试验，拟入选136例慢性B型主动脉夹层（病情稳定，无急症手术或介入治疗指征），分成腔内修复术加药物治疗组和单纯药物保守治疗组，主要试验终点为全因死亡率，对比两组间疗效差异，目前还未见试验结果报道。

  （3）无胸痛等症状的。由于目前预后仍然存在争议，尤其是无胸痛症状的主动脉穿通性溃疡，是否应该行干预治疗仍不明确。Ganaha等认为有症状溃疡的深度和直径与无症状溃疡比有显著意义，溃疡深度20 mm比10 mm者病变进展的危险性高，应及早考虑治疗；但有作者报道无症状与有症状患者溃疡的深度随时间的变化没有显著性差异，即无明显变化。因此对于此类病人，可暂时不行介入治疗，在内科药物治疗的基础上，密切临床和影像检查随访，有明确适应征再进行干预治疗。

    3.左锁骨下动脉开口的封闭。

    主动脉夹层近端破口距离左锁骨下动脉开口较近时(<1.5 cm)，因支架锚定需要必须封堵其开口。有文献报道认为封堵左锁骨下动脉开口存在一定风险，必须先行头臂动脉旁路移植术；也有文献报道认为封堵开口是安全的，大多数病人可以耐受，不存在风险。但介入治疗前，还是建议先行头臂动脉造影，在头臂动脉无病变情况下，观察椎动脉供血情况和Willis是否完整：右侧椎动脉供血良好，Willis完整者，仅做介入；右侧椎动脉供血差，或Willis不完整者，先行双侧腋动脉旁路移植术，再置入覆膜支架。对仅进行左锁骨下动脉开口封堵的病人，密切观察病情变化，如出现脑部或左上肢缺血症状要及时行外科搭桥手术。

    4.内漏的形成和处理。内漏是腔内修复术最重要和最常见的并发症，内漏的发生直接影响治疗的效果，也是影响远期疗效的关键。内漏发生后干扰了血流动力学的稳定性,导致假腔持续不能完全血栓化，或出现动脉瘤、夹层破裂等并发症。内漏按照时间可分为即时内漏和迟发内漏。参照腹主动脉瘤腔内隔绝术后内漏的分型可分成I～IV型， I型指支架近远端内漏，原因包括主动脉曲率,锚定区不合适或者由于支架的选择不当，所致支架与管壁贴附不紧密，血流沿支架与管壁之间的缝隙进入假腔；或者由于假腔血栓化收缩和真腔扩大后，支架与内膜片之间的解剖关系可能发生改变，支架进一步扩张后短缩发生相对性移位或变形，从而**内膜；或者由于操作或支架撕裂处于脆弱状态的内膜。II型指反流，原因包括夹层存在多个破口，当近端破口封闭后，远端破口由出口成为进口，血流逆流人假腔；或者假腔与分支动脉相通,来源于分支动脉的血流反流人假腔。III型指支架本身破裂或者连接处的内漏。IV型指支架覆膜渗漏或其它原因。最重要的是I型内漏，因此在术前要严格选择适应征和合适支架，以尽量防止内漏产生,在术中或者随访中一旦发现内漏,则需要密切观察，及时处理。

    5.动脉瘤变的发生。 部分B型急性主动脉夹层和主动脉穿通性溃疡可发生动脉瘤，当主动脉最大直径40mm以上时,经常有动脉瘤的发生，腔内修复术是一种有效的防止手段；但动脉瘤变同时也是介入治疗后一种严重的并发症, 动脉瘤的产生原因除了与上述内漏有关之外，还与假腔血栓化后形成的壁内血肿所传导的内部张力有关,或者是主动脉夹层或溃疡病变的自然进展。部分病人随访过程中发现远端腹主动脉较前增宽，甚至扩张。因此介入操作过程应尽量轻柔，避免急性期介入治疗等；术后密切随访，控制血压等危险因素。动脉瘤一旦发生，可以再次行支架或转行手术治疗。     6.截瘫的发生。手术治疗后截瘫并发症的发生率平均达7% ，然而应用腔内修复术在临床上很少有截瘫的报道 , 原因可能是假腔血栓化过程中脊髓供血已经得到有效代偿。临床上亦有个案报道，建议远端胸主动脉被支架覆盖后，即时行脑脊液释放约至10～15mmHg，随后48～96小时继续释放脑脊液保持在这一水平，可以有效的治疗腔内隔绝术后发生的截瘫和防止截瘫的发生；同时建议尽量避免将支架放置于胸8至腰2水平。

    7.多个支架的应用。当原发破口较远，夹层逆行剥离至降主动脉起始段；或降主动脉存在2个破口，且距离较远；或降主动脉多个溃疡的存在。这几种情况需要应用多个支架，置入过程应先置入远端支架，然后在置入近端支架，于远端支架重叠。多个支架的应用，术后需要注意截瘫等并发症的发生。

    8. 分支血管受累引起脏器缺血的处理。急性主动脉综合征30%～50%合并分支血管缺血，Greenberg等研究表明真假腔比率与内脏缺血综合症有关，一般大于0.8就不会发生，小于0.4通常都引起缺血症状。Williams等将缺血分为动力型、静力型和混合型，前者一般在支架置入后受累分支恢复灌注，后两者支架置入术后可无变化或一定程度改善，但常常需要在受累分支置入支架才恢复灌注。球囊开窗术以前常应用于动力型缺血,可暂时性的缓解分支的缺血,但在腔内有血栓化的病人因可以引起分支远端栓塞并不适合施行。

    9.随访。覆膜支架腔内修复术后随访极为重要。一方面国内外尚缺乏大组数据的远期疗效观察；另一方面通过随访可及时了解及治疗新的并发症。除继续内科药物治疗外，需要定期复查，术后1周，3～6个月，1年，以后每间隔1年进行CT复查，观察内容包括支架的形态位置、有无内漏、真假腔的变化、主动脉重塑情况、重要血管分支供血情况及远端破口变化等，以严密监测术后病人病情变化。因此，覆膜支架腔内修复术治疗急性主动脉综合征，是一种安全、有效、微创的治疗方法，其远期结果尚需进行严密、长期的随访。鉴于国内主动脉夹层发病率高，应联合多中心优势开展系列研究，为急性主动脉综合征的介入治疗提供循证医学的证据。

踏**痕

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