当前UC治疗方面的误区

别**料

当前UC治疗方面的误区（一）：UC是一种“良性”疾病
      溃疡性结肠炎（UC）是一种“良性”疾病，这一假设很容易被当下UC患者的高结肠切除率所驳倒。近期的欧洲研究报告称，患者10年的累计结肠切除风险为9%，欧洲大陆从北至南各个治疗中心内患者的该风险比略有差异。在一项包含113例0-17岁儿科患者的队列研究中，患者5年内的累计结肠切除率为20%。当一种疾病可导致十分之一的患者切除器官时，它就很难被看作是一种“良性”疾病了。
       此外，最近对10项研究中1万多例溃疡性结肠炎患者进行迄今为止最大型荟萃分析发现，与各自背景人群相比，远端UC及更严重疾病患者的死亡风险增高了（风险比RR 1.2，95%置信区间CI 1.0-1.5，p=0.047）。如IBSEN队列研究所示，大部分UC患者不仅罹患远端结肠炎。在诊断时519例患者中，有33%还患有直肠炎，35%患有左侧结肠炎，32%患有全结肠炎。在另一项大型荟萃分析中，研究者们还发现UC患者肝脏和胆道系统癌症发生风险也增高（RR 2.58，95% CI 1.58-4.22），这一观察性结果可能与UC患者相对较常发生原发性硬化性胆管炎相关。
       Langholz等人进行了具有里程碑意义的研究中，他们对25年（1962-1987年）间的UC患者预后情况进行了分析（在此期间仅使用氨基水杨酸和甾体激素进行治疗），仅25%的患者在诊断后最初3-7年内病情缓解，57%的患者间断发病，18%的患者疾病呈持续活动状态。在为期3年（中位数）的观察期内，77%的患者至少发生一次疾病的二次发作。诊断后10年时患者的结肠切除率为24%。
      在上文中曾提及的挪威开展的IBSEN队列研究中，423例UC患者被要求将其前10年的临床病程归类为预先设定的四种病程曲线之一（见图1）。12%的患者未能选择四种曲线的任意一种，因为其已接受了结肠切除术。在其余患者中，43%选择了曲线3或曲线4，这意味着超过50%的患者对其疾病控制情况并不满意（或已行结肠切除术，或病情呈慢性持续或者慢性间断发作症状）。因此很难理解作者们下结论称新诊断的UC患者在其疾病最初10年内总体预后情况较好。
四种病程曲线  
       最近在北美开展了一项有趣调查，450例UC患者和300例胃肠病学专家分别被单独问及其对UC影响的认识。患者们报告称，其疾病的平均发作次数为每年8次，而胃肠病学专家估计的患者疾病复发次数为每年3次。62%的UC患者称，疾病使得他们无**常生活，而胃肠病学专家们估计该比例约为36%。更令人吃惊的是，只有42%的患者相信，疾病缓解意味着他们可以无症状生存。作者们还将UC患者对健康相关问题回答与超过900例类风湿性关节炎、哮喘及偏头痛患者的回答情况进行了比对。与其他慢性疾病患者相比，UC患者对于其疾病的并发症更为担忧，更易出现抑郁和窘困表现。
       研究UC严重程度的另一种方法是疾病急性复发经治疗后患者的预后情况。在许多临床试验中，研究者们使用“复发率”作为研究的一个终点，然而最近的指南却推荐应用更为严格的标准，如“缓解率结合粘膜愈合情况”。医生们在推荐患者依据临床试验结果选择治疗方式时，必须认识到大部分临床试验所说的“缓解”并不是指所有症状完全消失。例如在ACT试验中，“缓解”是指Mayo评分总分不超过2分且任意亚组评分不超过1分，这意味着患者疾病轻度活动并伴有轻微出血或腹泻时，也可被看作是“缓解”。
       UC临床试验的试验对象主要包含三类典型的患者人群：（1）基本未接受治疗的轻-中度发作患者（2）美沙拉嗪耐药患者以及（3）甾体激素和/或免疫抑制治疗耐受患者。
       在UC轻-中度发作、未接受2g以上美沙拉嗪治疗的患者中，Kamm及Lichtenstein等人最近在全球范围内开展了两项美沙拉嗪新剂型药物UC治疗试验，随后他们还联合发表了分析报告。在517例患者中，两种不同剂量（4.8和2.4g/天）美沙拉嗪治疗8周后的粘膜完全愈合率分别为35%和37%，而安慰剂组的愈合率则为18%。这表明，尽管40%的患者罹患轻度疾病，80%的患者仅患有左侧结肠炎，但只有约1/3的患者在治疗8周后出现了病情“缓解”。如果以乙状结肠镜检终点评分0分（即健康粘膜）作为缓解标准，那么在上述患者中达到缓解标准的不足一半。这表明，在此类型患者中，出现无症状状态理想预后情况且粘膜完全愈合的患者比例低于20%。
       如果美沙拉嗪治疗失败，患者通常会采用全身性甾体激素治疗。在这种情况下，患者的30天疾病缓解率为54%（基于一项UC甾体激素治疗自然病程方面的回顾性分析）。研究者们未对糖皮质激素治疗后患者的粘膜愈合情况进行调查。
       在ACT试验中，有超过700例的活动性UC患者（甾体激素依赖或耐药；或者对免疫抑制治疗耐受）接受了TNF阻断剂英夫利昔单抗（类克，Centocor公司/默沙东公司）治疗。接受英夫利昔单抗5mg/kg及10mg/kg治疗的患者，其30周疾病缓解率较低，分别为30%和36%。令人吃惊的是，同一时间点两组患者的粘膜愈合率则分别高达48%和53%（粘膜愈合的标准为内镜下Mayo亚组评分0-1分）。治疗8周时粘膜愈合（Mayo评级0级）的患者，其30周临床缓解率更高。在上述两项ACT试验中，现有的最具潜力的抗炎药物——英夫利昔单抗，仅使得1/3的患者疾病缓解，这还没有考虑到以下因素，即这些患者中还有1/3仍在接受甾体激素辅助治疗。总之，认为UC是一种良性疾病的观点并不恰当。UC可以导致5%-25%的患者器官切除，这可以增高患者的死亡率，还对其日常生活具有负面影响。我们所使用的治疗药物以及我们的用药方式未使大部分患者出现病情“缓解”（我们最期望的预后结果）。UC是一种具有潜在侵袭性、通常治疗不充分、有时会导致患者死亡的慢性疾病。此类患者中仅有极小部分患者的疾病过程可被称之为“良性”。

别**料

当前UC治疗方面的误区（二）：UC可通过结肠切除术而“治愈”
      当所有的药物治疗手段都失败后，难治性或疾病控制较差的UC患者通常会接受结肠切除术治疗。回肠贮袋肛管吻合（IPAA）全结直肠切除术现已成为了难治性溃疡性结肠炎（UC）患者的首选手术方式，同时也可用于治疗肠管发育不良和癌症患者。有的作者甚至认为，应将外科手术治疗“提升”为一种早期治疗手段，即实行“降阶梯”治疗。尽管人们通常会说，切除结肠后患者可以恢复正常生活，但不幸的是迄今为止仍鲜有这样的实例。
       评估结肠切除术后UC患者健康相关生活质量的研究通常报告称，患者术后生活质量改善。然而，大部分此类研究的研究对象为最严重型的UC患者，且研究的随访时间都很短。
       然而沿着该方向线继续深入研究，研究人员发现，患者术后会发生多种并发症。回肠袋炎（贮袋炎）、回肠袋粪漏、盆腔脓肿、回肠袋瘘、小肠梗阻、吻合口狭窄、术后出血、大便失禁、性功能异常以及女性不育均较为常见。卢万炎症性肠病（IBD）小组近期在超过180例UC患者（1990-2004年间行结直肠切除术）中开展的一项回顾性分析，描述了IPAA术后患者的预后情况。在回肠造口关闭后的1个月内，有27%的患者至少发生了上述并发症中的一种。随访6.5年（中位数）后，14%的患者发生过脓毒症，26%的患者出现过梗阻性并发症，同时出现脓毒症和梗阻性并发症的患者比例为5%。另一项包含31例儿科UC患者（均接受结肠切除术）的回顾性图表综述报告称，在平均4.5年的随访期内，16%的患者发生梗阻性并发症，16%的患者出现瘘管。

别**料

当前UC治疗方面的误区（三）：最常见的并发症是贮袋炎
本文摘译自：Ulcerative Colitis: Misunderstandings in Management : Current Misunderstandings  Mdescape 2011.8.30
      在卢万队列研究（中位随访时间6.5年）中，46%的患者至少发生一次急性贮袋炎发作。在这些患者中，40%在随访期内贮袋炎发作次数少于3次，19%出现急性复发性贮袋炎，41%发展为慢性贮袋炎。这表明，在回肠贮袋肛管吻合（IPAA）术后患者中，1/4以上出现了复发性或慢性贮袋炎症。患者贮袋失败的总发生率为5%。在德国的一项单中心队列回顾研究中，患者12年（中位数）随访期内的贮袋失败发生率高达13%。Lichtenstein及其同事表示，1/6的IPAA术后患者需行肠管复通治疗，和常规的回肠切除术。
       不仅如此，即使贮袋手术成功，患者的功能预后也远未达到“正常生活状态”。在卢万队列研究中，50%的IPAA患者每天排便次数在5次以上，25%的患者夜间排便超过2次。患者夜间大便失禁的发生率为15%，而因IBD需要继续持续或间断药物治疗者约占35%。在瑞士最近发表的一项类似设计研究中，107例IPAA术后患者接受了为期7年（中位数）的随访，继而研究者评估了其功能预后情况。66%的患者报告称其每天排便次数为5-10次，73%的患者夜间至少排便一次。25%的患者出现大便失禁。无夜间排便失禁者仅占患者总体的41%。
      在最近的一项包含7个研究的荟萃分析中，作者对481例IPAA术后患者和411例未行IPAA手术的溃疡性结肠炎（UC）患者进行了女性不育症方面的比较。与对照组相比，外科手术治疗组患者的不育症发生风险增高了，从15%增高至48%。作者们总结道，这一发现可能会促使医师们考虑在对年轻女性患者施行结肠切除术前，使用一些存在潜在风险的救治措施，包括环孢素和英夫利昔单抗治疗。的确，如果有可能的话，对于女性患者而言，回肠贮袋手术应推迟施行，直至其不再想妊娠为止。
       综上，对于UC患者来说，回肠贮袋结直肠切除术并不是其疾病最终的解决方案。但现今，它仍是难治性UC患者在所有药物治疗失败后可能的最佳治疗手段。然而，术前医生们应当告知患者其术后预期的生活质量、可能发生的并发症以及术后需要继续药物治疗等情况。Winslow报告称，在欲行IPAA手术患者的术前讨论过程中，患者术后的饮食情况、性功能以及恢复工作的可能性等通常都被忽视[40]。有报告称患者经英夫利昔单抗治疗后，其生活质量能够得以改善，但迄今尚无该药物治疗与手术治疗的直接对比研究。

别**料

当前UC治疗方面的误区（五）：对于UC患者，粘膜愈合没有那么重要
本文摘译自：Ulcerative Colitis: Misunderstandings in Management : Current Misunderstandings  Mdescape 2011.8.30
       近来，粘膜愈合已成为了克隆病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）治疗中一个极为重要的治疗目标。粘膜愈合的定义来自于IOIBD（国际炎症性肠病研究组织），即可视结肠阶段内的结肠粘膜无易损、出血、糜烂以及溃疡等表现。尽管正常粘膜血管形态消失通常也被视作等同于粘膜愈合，但绝大部分的临床试验还是沿用了上述粘膜愈合定义。
      CD患者前瞻性研究连同UC患者回顾性研究业已证实，结肠粘膜早期、持续性愈合对于患者的整体健康情况有益。Frøslie等人最近在挪威开展了一项研究，他们在350多例UC患者中研究了粘膜愈合对患者后来（使用生物制剂治疗前）疾病进程的影响。治疗1年后出现粘膜愈合与患者较低的5年结肠切除风险（2%）显著相关。而粘膜未愈合的患者其结肠切除风险是愈合者的3.5倍。更有趣的是，在为期5年的观察期内，上述相关关系***于患者疾病的临床病程（初次发作后缓解、疾病持续活动、疾病复发或疾病活动加速）而存在。Järnerot开展的英夫利昔单抗试验后的随访研究也获得了相似的结论：治疗3个月后内镜下疾病缓解的8例患者中，无一例在随后的3年随访期内施行了结肠切除术，而未缓解患者中行结肠切除术患者的比例为50%（P=0.02）。
       黏膜愈合与患者较好的预后、较低的手术率及较短的住院时间相关。对卢万研究队列中接受英夫利昔单抗治疗的UC患者分析表明，若患者在治疗后4或10周时仍未达到粘膜愈合，则其接受结肠切除术的几率更高。ACT试验的一项亚组分析表明，较之安慰剂治疗，接受英夫利昔单抗治疗的患者在54周内的结肠切除率较低。如上文所述，ACT试验的另一亚组分析表明，治疗8周后粘膜愈合的患者其30周时的疾病缓解率为30%，而未愈合患者的缓解率仅为10%

       因此，粘膜愈合可能是与UC患者预后具有高度相关性的一个治疗终点。对于UC患者粘膜炎症的评估较容易，因为该疾病多发于直肠，即使不进行广泛的肠道清理，通过乙状结肠镜或直肠镜检查也能很容易地进行评估。不仅如此，粪便中钙网蛋白的水平也与内镜下疾病的活动程度具有良好的相关性，依据此指标我们可以对疾病非活动期以及轻度、中度、高度活动期进行可靠的区分鉴别。

       综上所述，既往及现行的溃疡性结肠炎治疗概念中仅有部分是正确的。5%-25%的UC患者仍切除了结肠，总体而言，UC患者中仅有50%其疾病达到了持续性缓解状态。未尽早给予患者强效药物治疗以及未将粘膜愈合作为治疗目标等可以部分解释上述现象。UC治疗策略方面的进一步研究应关注于炎症的持续抑制，这可能会使患者疾病病程发生深刻变化。同时，应当鼓励医生们进行强化持续治疗，直至患者达到持续性粘膜愈合状态。

寒*

总之，该病的治疗是个难题，知道误区所在，才能更好的选择合适的方法去治疗。{MOD}资料。

n****8

别看资料老师涉猎这么多的版块啊，厉害！