支气管哮喘治疗中的几个特殊问题

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在支气管哮喘治疗中需加以特殊考虑的问题, 包括妊振、手术、运动、鼻疾病鼻炎、鼻窦
炎、鼻息肉、职业性哮喘、呼吸道感染、胃食道反流、阿斯匹林诱发哮喘以及社会心理因素。一、妊振

回顾性研究显示, 哮喘妇女妊娠期间病情恶化、减轻或无变化者约各占1/3, 人们顾虑妊娠期用药治疗可能对胎儿产生有害影响, 但研究表明除了α-肾上腺素药物、澳非尼腊明、肾上腺素外, 绝大部分药物如氮茶碱、色甘酸钠、二丙酸倍他米松气雾剂等对胎儿异常的发病率几无影响。相反, 若妊娠期间哮喘未能有效控制, 则产期死亡率增高, 早产、低体重新生儿的出生率亦会增加，因此, 妊娠期间通过药物治疗使哮喘得到理想控制是十分必要的。哮喘的治疗重点应放在控制症状及维护肺功能上，急性发作时给予吸氧、β2受体激动剂雾化吸入, 必要时应用激素治疗。
二、手术

哮喘患者的支气管高反应性、气流阻塞和过量粘液分泌易使其在术中、术后出现呼吸系统并发症。其发生率与手术时哮喘的严重程度、手术类型、麻醉方式等因素密切相关, 尤以气管插管下全身麻醉、胸腔和上腹部手术发生率最高。术前肺功能检测及评估非常重要, 若EFV1<80%预计值的, 则需激素治疗以减轻气流受阻。术前6个月内有激素全身治疗史者, 术中需用激素如氢化可的松, 术后24小时内迅速减量,以免影响伤口愈合。
三、运动

运动所致的气流阻塞能在运动后30-40分钟自动缓解的哮喘称为运动性哮喘(EIA)。运动是大部分哮喘患者恶化的诱因, 也是某些患者的唯一触发因素。可在任何气候环境中产生, 但吸入干燥冷空气时更易发病不是哮喘的一种特殊类型,常提示气道高反应性, 未得到适当控制的哮喘, 用适当的抗炎治疗可消除与运动相关的症状。若经合理的药物治疗, 仍未控制时, 在运动前雾化吸入β2激动剂可有效防止哮喘发作。色甘酸钠、抗胆碱类药物对EIA有效。锻炼和运动前充分地准备活动亦可减少发生和发作的严重程度治疗十分有效, 故不需禁止运动, 相反鼓励患者参加适合自己的运动,可降低完成一定程度的活动所需的通气量。因而目前认为运动是治疗方案中不可缺少的部分。
四、鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉

上呼吸道疾病可影响下呼吸道功能, 如鼻炎、鼻窦炎发作时可加重哮喘症状, 其机制尚不清楚, 但哮喘治疗时需注意这种临床相关性。一过敏性鼻炎某些患者在过敏性鼻炎发作期会出现支气管反应性增高, 甚至哮喘发作。有研究显示局部激素治疗可减轻其伴发哮喘的严重程度。,鼻窦炎是上呼吸道感染、过敏性鼻炎、鼻息肉和其他鼻腔阻塞的一种并发症急慢性鼻窦炎均可诱发哮喘。有研究发现持续性鼻窦炎是反复哮喘不能缓解的一种重要因素。鼻窦炎常缺乏典型临床症状, 诊断需要x线或CT扫描确定。现已明确鼻窦炎用抗生素治疗可降低哮喘的严重程度。局部应用鼻腔消肿剂或激素, 可减轻鼻充血, 但这仅是原发性哮喘的辅助治疗。鼻息肉对激素治疗非常敏感。慢性者可行手术以解除阻塞。
五、职业性哮喘

在工作环境中接触过敏原而发生的哮喘称为职业性哮喘。致敏作用可发生在接触过敏原后数月至数年。职业性哮喘常见的过敏原包括植物蛋白如羽毛、无机化合物如铂盐、有机化合物如消毒剂等。全面系统的采集临床病史对寻找职业性哮喘的病因具有重要价值职业性哮喘表现为, 在刚接触某种烟雾、气体或粉尘, 或者接触这些物质过程中发病, 随着脱离工作环境, 病情好转, 但症状呈现周期性。本病诊断可通过家中或工作时监测而确立,但某些病例需作过敏原的激发试验方能确诊,诊断一旦成立, 应彻底避免接触过敏原, 持续性接触可对微量浓度的过敏原产生严重致敏,使严重和潜在的致死性哮喘发作增加, 且再次缓解机率降低, 最终使肺功能受到持续性损害。药物治疗与其他类型哮喘相同。预防的关键在于健全职业卫生措施以防致敏。

六、呼吸道感染

流行病学资料表明, 呼吸道病毒主要有呼吸道合胞病毒, 副流感病毒等、衣原体及极少数细菌的呼吸道感染与哮喘有十分重要关系。呼吸道感染可能通过支气管粘膜上皮受损、病毒特异性抗体的**、促进介质释放, 以及吸入性抗原所致的迟发反应等机制, 引起支气管反应性增高或喘息发作病毒感染是炎症反应的“ 佐剂” ,由于增强支气管炎症而加重气道损伤。治疗原则亦为吸入β2激动剂和早期应用激素。因哮喘症状的持续时间比感染长几周, 故抗炎
治疗需维持数周, 以控制症状。
七、胃食道反流

胃食道反流患者的哮喘发病比例虽较正常者高3倍, 但它与哮喘的临床症状尤其夜间发作是否有关, 尚存在争议。通过食道值和肺功能的同时测定可得出准确诊断。内科处理常有效, 包括少食多餐、在两餐之间尤其睡眠期间避免饮食、避免脂肪餐和饮酒、不用茶碱和β2激动剂、用H1拮抗剂和增加食道下端压力的药物等。保守治疗无效或明显食道炎伴严重症状者可用外科手术治疗。
八、阿斯匹林诱发哮喘

阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药(NSAID)引起的哮喘发作者占支气管哮喘患者的4-28%不等。其临床表现极为典型①大部分患者30-40岁首次发病,常表现为间歇性大量流涕的血管舒缩性鼻炎②数月后, 发生慢性鼻充血, 常可见鼻息肉③随后出现支气管哮喘和对阿斯匹林的不耐受, 患者表现为服用阿斯匹林1小时内, 有急性哮喘发作, 伴流涕、结合膜的**症状、头颈部猩红色潮红。实际上, 次治疗量的阿斯匹林或其它环氧化酶抑制剂就能导致剧烈的支气管痉挛、休克、意识丧失和呼吸骤停, 给患者带来危险。各种药物产生副反应的频率不完全相同, 主要取决于药物抗环氧化酶的作用和个体敏感性的差异。病史只能提示阿斯匹林诱发哮喘的可能, 而诊断必须通过阿斯匹林激发试验才能确定。对阿斯匹林或NSAID的不耐受会终生存在,因此, 此类患者须禁用阿斯匹林及其制剂、其他能抑制环氧化酶的镇痛剂。对NSAID敏感的哮喘患者如需治疗时,则须在专家的监护下于医院内行脱敏治疗。
九、社会心理因素哮喘

同其他慢性疾病一样会受到患者及家庭的社会心理方面的影响研究表明情绪或精神压抑, 也许会增加哮喘的死亡率, 尤其在儿童。酗酒、精神分裂症、失业和家人死亡或家庭破裂均与死亡率相关。临床医师需高度警惕这些危险因素, 为患者提供讨论这些问题的机会及心理咨询, 帮助患者增强信心, 调节其适应哮喘的生活能力。