颅内动脉粥样硬化性狭窄的介入治疗

别**料

颅内动脉粥样硬化性狭窄的介入治疗
药物和手术治疗

       WASID试验（Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease）是一项关于症状性颅内动脉硬化病人和损伤>50%狭窄的多中心、双盲的试验。病人被随机分配为阿司匹林组或者华法林组，并基本都以缺血性卒中、脑出血和血管性死亡为终点事件。两年后终点事件在阿司匹林组达到21%，在华法林组达到22%。研究结果表明，华法林组的出血概率较高，并且阿司匹林和华法林被证明对于卒中的预防并没有帮助。由于担心华法林治疗组患者的安全性， WASID试验研究过早的被提前终止。并且由于缺血性卒中的发生率随血管狭窄的严重程度的增加而急剧增高，WASID试验的后续研究又区分出血管狭窄>70%的高危病人组。尽管采用了药物治疗，狭窄>70%的病人一年内卒中发生机率是23%，两年内的机率是25%。由于华法林组严重不良事件发生率极高，严重出血发生率也很高，并且在预防颅内动脉狭窄继发缺血性卒中的所获治疗益处不如阿司匹林，因此研究者认为，治疗颅内动脉狭窄患者应优先使用阿司匹林而非华法林。WASID试验结果表明，这两种药物治疗均未获得令人满意的卒中预防效果。

       最初人们对颅内-颅外动脉搭桥术（extracranial–intracranial bypass EI-CI）抱有极大热情，然而随后却被一项国际颅内-颅外动脉搭桥术（EI-CI）的试验结果所打击。试验在最初的术中死亡率和术后卒中致残率相对还可以接受，分别是0.6%和2.5%，并且术后的通道的开放率也为96%。然而经过长期的随访发现，接受手术治疗的病人比接受药物治疗的病人的卒中率明显的高。EC-IC搭桥手术尽管在预防卒中上优于最佳的药物治疗，但却不能给病人带来益处。这使得EC-IC搭桥术的应用急剧减少。但是经过一段时间的沉寂后，EC-IC搭桥术又逐渐兴起，但主要用于动脉闭塞后的治疗或一些巨大动脉瘤的手术治疗。最近又出现了一种新颖的搭桥术，受基准分子激光非阻塞吻合技术（ELANA）。这项技术仍主要用在复杂的颅内动脉瘤，但是它也可以用在某些颅内动脉硬化疾病上。实质上，ELANA这项技术是一种在不采用暂时性血管阻塞而应用高流量的EC-IC分流术时采用的方法，这项技术主要是通过激光导管的吸引来达到在形成吻合后制造动脉切除。

介入治疗

       现有的研究报道表明，药物治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的效果是有限的。而颅外动脉狭窄传统的外科治疗方法如颅内外动脉搭桥术，由于颅内动脉解剖位置的特殊性，往往难以实施。而随着医用材料和介入技术的发展，血管内治疗技术已逐渐应用于颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗。介入治疗的兴起已引起了广泛的关注，并取得了良好的初步短期疗效。

       颅内血管狭窄的介入治疗可分为经皮经腔血管成形术、球囊扩张后支架置入和直接支架置入三个阶段。最初血管内治疗被局限在经皮经腔血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty PTA）或者球囊扩张后冠状动脉支架置入术（offlabel stenting using balloon-mounted coronary stents）。1980年，Thoraf Sundt报道了第一例成功的颅内血管PTA成形术。这种干预的突出特点是术中较高致残率和死亡率，并且限于设备条件，术后再狭窄的发生率也很高。研究数据表明，治疗后的5个月的再狭窄发生率大约是27%。并且PTA术后长期效果还没有得到充分的评估，使得这项治疗方法作为一个单独的干预方式还显得不足。然而随着材料、技术上的进步，尤其是支架的改进，治疗过程中产生的并发症明显减少。1999 年Cornors 等人提出“亚尺寸“球囊扩张和缓慢扩张的理念。该理念是通过选择使用一个比体内血管直径小的球囊，使其缓慢的释放膨胀，血管壁的斑块受到挤压会渐渐的缩小，从而使操作过程中的并发症产生几率大大降低。最近发表了几篇有关他们手术结果的报道：接受这种方式的手术后30天，主要并发症几率减少到4%～6%。 2003 年Levy 等人提出了先行球囊扩张后置入支架的分期成形概念。这是因为延后的支架置入可能会给球囊扩张后受损伤的血管以修复的时间，同时可能要比直接支架置入后的并发症更低。Jiang W J 等人报道了使用Apollo球扩支架治疗颅内动脉狭窄度≥70%的ICAD病人 。在支架置入1 年后，随访的病人缺血性脑卒中及脑出血的概率低于7. 2%。该结果明显低于WASID试验报道的同类患者的卒中发生概率。国内朱凤磊等人对39例颅内动脉狭窄的病人采用支架成形术后，为期6-12月的随访研究表明：血管支架成形术可明显改善颅内动脉狭窄，降低脑血管事件的发生，安全有效。但是支架置入术后再狭窄的问题也很突出。

       药物洗脱支架（DES）药物支架的出现对预防冠状动脉再狭窄上是一个大突破。这种支架表面覆盖了西罗莫司和紫杉醇。据称，相比仅用金属的支架，这些药物洗脱支架在置入后短期的再狭窄率从大约30%降到10%。然而研究发现，DES能够影响血管内膜的愈合，它将明显增加支架置入后期血栓的形成。病人必须在支架植入术后维持数年的持续抗血小板治疗，这对于颅内动脉狭窄的病人很重要。最近，已有关于药物洗脱支架经验的文章发表，并且在目前看来和心血管方面的文献报道相一致。一项对药物洗脱支架的短期和中期的研究表明，采用DES的支架再狭窄发生率比仅用金属支架明显降低。然而， DES支架还需要获取长期的随访经验。

       Wingspan支架是最近研制出的专用于治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄自膨胀式支架。北美和欧洲临床应用结果初步显示该支架系统具有良好的安全性和可行性，并显示了较好的近期疗效。最初的数据表明起初技术上的成功率很高。一个多中心的美国研究中心试验公布的数据提示Wingspan支架系统置入成功率在病人中大于95%，并且围手术期的主要致残率和死亡率为6%。在最近一项NIH资助的多中心的颅内Wingspan支架注册研究中，招募了16个研究中心的129位血管狭窄为70%-99%的有症状性ICAD病人。手术在技术上的成功率为97%。30天内任何形式的卒中、颅内出血或死亡，或者30天以外的同侧卒中在6个月的随访过程中发生率都是14%。52名接受随访的狭窄大于或等于50%的病人再狭窄率为25%。由于缺少长期随访，现在还没有数据能够表明对卒中的整体危险性的影响。需要有更多的长期随访研究，以完成对这种治疗方式的评估。

展望

       到目前为止，仍然缺乏与应用最佳药物进行治疗的多中心、随机对照研究和长期的随访结果，所以颅内介入治疗ICAD尚缺乏循证医学依据，在使用颅内支架前仍需谨慎的考虑，但是血管内介入治疗技术的不断进步还是给ICAD的治疗带来了希望。相信随着介入技术和材料上的不断改进，颅内血管的介入治疗必将越来越显示其治疗上的优越性。

踏**痕

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雅*

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