合并帕金森综合症患者如何麻醉？

洛*

发现一个不错的病例和大家讨论下啊：
　　患者：男，67岁，左股骨粗隆粉碎性骨折10天，做DSH手术。
　　病史：诉10年前“脑中风”，脑梗、高血压病史。术前前患者血压125-134/70-83mmHg，最近几年没有服用抗高血压药。术前用美多巴每次半片－1片，每日3次。
　　体检：神志清楚，全身肌肉强直，左下肢骨牵引，气管居中，呼吸平稳，心脏听诊无异常，肺部听诊双肺有痰鸣音，咳嗽无力。
　　实验室检查：ECG正常，HR76bpm；血常规：HB 103g/L，HCT 30.8%，肝肾功能正常；血气：PaCO2 24.3mmHg，PaO2 80mmHg，SPO2 96％ BE 1。
　　麻醉经过：
　　患者13：30入室后测无创血压 140/89mmHg，HR 81bpm，SPO2 95％，接上ECG。建立静脉通路后输入贺斯300ml后，13：50即在右侧卧位下性椎管内联合麻醉，穿刺点L3-4，麻醉穿刺过程顺利，腰麻注入0.75％BUP9mg，可能由于患者强迫**，身体强直，不能弯曲，硬膜外置管不是很顺利，管子放入3cm后就不能在进了，即退出硬膜外针，固定导管。整个穿刺过程估计用时3分钟，麻醉穿刺完成后翻身平卧，加快输液，测平面T10，2min后血压下降到91/56mmHg，继续加快输液，测平面T8。输完500ml贺斯和500林格后血压升到105/61mmHg。吸氧(2L/min)。14：40手术开始，手术过程顺利，血压维持在105-145/61-87mmHg，HR61-98bpm，SPO2 99％。手术出血大约500ml，术中液体输入总量：贺斯500ml，林格1500ml，其它没有使用任何药物。术后测平面达T9，返回病房。
　　1、术前估计还有什么地方存在缺陷？
　　2、麻醉选择是否得当？
　　3、术中出现血压下降应该如何控制？
　　4、如果椎管内麻醉失败，全麻是后盾，那么全麻应该注意什么？
　　5、帕金森综合征的麻醉注意点？


　　　　曾经做过PD病人全麻下胆囊切除术，体会如下：
　　1、PD病人常有呼吸、心血管、自主神经、胃肠道等系统功能异常，包括上呼吸道功能不良、限制性和/或阻塞性通气功能障碍、**性低血压、多涎、吞咽困难、排便困难、等，类似于手术后病人表现，围手术期若不能很好纠正这些病理生理，极易导致术后并发症发生，如误吸、呼吸道感染、心血管功能紊乱、肠梗阻、等。所幸大多数异常对抗PD药物治疗有效，此外，即使暂时中断抗PD药物治疗可导致PD症状加重、甚至发生神经松弛剂恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome，NMS）。因此，持续抗PD治疗是成功围手术期处理的关键，且用药宜遵从病人术前习惯。
　　2、美多巴为左旋多巴与苄丝肼组成，后者是外周多巴脱羧酶抑制剂，可有效减轻左旋多巴的外周副作用，如**性低血压、胃肠道反应。左旋多巴半衰期短、作用仅能维持1~3h。该病人每日3次服药，次数是不是太少？应请神经内科会诊，调整美多巴用法，按时服药，维持稳定的血药浓度。
　　3、选择腰麻/硬膜外麻醉对中枢退变病人是有利的，麻醉选择没错。见过PD病人腰麻下实施手术的报道，文章提到可以术中让病人按时口服美多巴。也有报道术中PD病人发生低血压，对**无效，换苯福林才有效。因此应备好苯福林。
　　4、一些常用药物如吩噻嗪类、丁酰苯类、灭吐灵常可加重甚至诱发PD症状，通常应予避免。
　　5、术后应注意病人症状。PD病人的多系统功能尤其呼吸功能波动常与运动功能波动相平行。严密观察病人四肢肌张力、体温，及时补充药物，是控制PD症状复发、加重的保障。