血液透析患者心性猝死

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血液透析(血透)患者是全因死亡的高危人群。根据美国肾脏病登记资料(USRDS)报告结果,2003年美国血透患者死亡率为211/1000患者年。心脏疾病是血透患者死亡的主要原因,占2001-2003年全因死亡的43%,心性死亡率高出普通人群10~20倍。在心性死亡患者中,65%死于心脏骤停、心律失常和一些未知的原因。

    流行病学特点
     据USRDS报告,在2003年初至2004年底的2年中,美国共有血透患者348903例,总死亡人数118363例,其中院内死亡50084例(42.3%),院外死亡68279例(57.7%)。35433例患者为心性猝死,占全部死亡例数的29.9%。
     对不同年龄组患者,心性猝死所占百分比不同:0~19岁为0.08%,20~44岁为6.8%,45~64岁为33.5%,65~74岁为28.5%,75岁以上为31.1%。其中女性占45.0%,男性占55.0%。
     根据原发病统计发现,原发病为糖尿病者占50.6%,为高血压者占29.6%,为肾小球肾炎者占7.1%,其他占12.7%。就合并症情况而言,52.6%的心性猝死患者合并营养不良(白蛋白水平低于3.7 g/dl),66.1%的患者合并贫血(血红蛋白水平低于11 g/dl),51.2%的患者合并糖尿病,34.7%的患者合并充血性心衰,9.9%的患者发生过急性心梗,9.1%的患者合并脑血管病,72.1%的患者合并高血压,27.3%的患者合并缺血性心脏病。

    易感因素
     血透患者心性猝死存在多种易感因素:① 缺血性心脏病——“动脉阻塞性冠心病”,HEMO研究显示,这是引起心性猝死的最大单一病因,透析患者急性心梗后2年死亡率高达74%;② 心肌超微结构和功能异常,包括内皮功能异常、间质纤维化、心脏灌注储备能力下降、对缺血耐受性降低等;③ 高血压;④ 左心室肥厚,这是患者因心律失常死亡的基础,贫血和血管顺应性下降又可加重左心室肥大;⑤ 心脏扩大;⑥ 主动脉僵硬度增加,这是透析患者死亡的***预测因素;⑦ 电解质变化,血钾的变化会导致心律失常;⑧ 患者的自身特点,如年龄、性别、种族等,血透患者心性猝死发生率随年龄增长而增高;⑨ 存在一些合并症,如营养不良、糖尿病、贫血、甲状旁腺功能亢进等均影响血透患者心性猝死的发生。

    最易发生时间
     血透是一种间断治疗方法,其间患者有大量液体和电解质的变化。Bleyer等研究发现,血透患者心性猝死的发生与血透时间有一定相关性。其早期研究显示,透析周第1天血透患者心性猝死发生率高。其近期研究进一步显示,对于每周透析3次的患者,心性猝死的发生在时间上表现为双峰,分别是一周内第1次透析开始后的12小时内(即0~12小时)及下一周透析开始前最后12小时内(即60~72小时)。在0~12小时,患者死亡危险增高1.7倍,而在第60~72小时,死亡危险增高3倍。
     那些0~12小时死亡的患者充血性心衰、冠心病和卒中的发生率高于60~72小时死亡的患者。60~72小时死亡的患者血钾水平高于0~12小时死亡的患者。这提示在0~12小时,那些存在充血性心衰、冠心病和卒中的患者更易发生猝死。而对于60~72小时死亡的患者,他们正处于透析前,存在容量负荷增加,高血压和高钾血症加重等情况,而高血压和高钾血症均与增加的猝死发生率相关。

    治疗
     对于血透患者,需进一步治疗以降低其高心性猝死发生率。一些研究显示,合并冠心病、充血性心衰和心肌病的血透患者及糖尿病透析患者服用β受体阻滞剂可降低死亡率。
     使用预防性置入式除颤器对非缺血性心肌病和左室射血分数低于35%的患者有保护作用。对于那些血钾过低的患者,调整透析液钾离子浓度可降低心室异搏性。此外,增加患者基础血钾水平,也可降低透析中QT间期和QT离散度,这均有利于降低猝死发生率。
     由于透析过程中患者死亡率高,因此所有透析中心均应备有除颤器。充血性心衰合并低白蛋白血症和贫血也与高死亡率相关,纠正这些因素也有利于改善患者生存率。另外,可增加透析频率至每周4次或每日透析,以避免长透析间期。
     总之,心性猝死是血透患者死亡的最主要原因。但近年来,心性猝死发生率并未显著降低。由于血透患者本身的特点,一些证明对普通人群有益的治疗可能不会对透析患者产生同样的疗效,因此,需更加重视血透患者发生的心性猝死,并开展前瞻性预防透析患者猝死的临床研究
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