**症的研究进展

河***强

**症和**下垂是给女性在精神和肉体上造成双重痛楚的疾病。肥大及下垂的**造成形态臃肿，行动不便，肩背酸痛，平卧时胸部有受压及窘迫感，一旦天气炎热，**下皱襞区出现湿疹等皮肤病；同时，女性失去了匀称、苗条的曲线美轮廓，在肉体和心理上造成的压力，常使女性失去自信。为了从形态和功能上解决这一问题，从上世纪初开始，整形外科医生不断探索，开展了各种形式的**缩小整形手术，但是，传统的**缩小成形术存在着各种各样的缺点，近年来，国内外许多作者对**缩小成形术不断进行改进，取得了一些新的进展，本文予以介绍。

相关应用解剖和历史回顾
正常成年女性**位于胸前外侧壁，在皮肤及Cooper’s韧带的支撑下呈半球形隆起，紧张而富有弹性，当**肥大时，在物理力如重力和扩张因素的影响下，皮肤及Cooper’s韧带失去弹性，支撑不住**的重量而导致**下垂，失去良好均称的外形。**的血供主要来自其上方和两侧，主要有**内动脉和胸外侧动脉、肩峰动脉、第2~4肋间后动脉的外侧皮支等**外侧动脉。这些分支在**内互相吻合形成三层血管网，在胸肌筋膜表面形成乳腺后血管网，由此发出分支穿过乳腺后，在皮下形成**浅层血管网，再由此向真皮层发出分支，形成**乳晕下血管网，给**以充沛的血运。为**缩小整形术提供了立体血运体系的解剖学基础，可使整形外科医师发挥想象力，以任一血管为蒂，进行手术。**的神经主要由第2~6肋间神经前皮支、锁骨上神经的胸部分支、及第4肋间神经，其中第四肋间神经主管**乳晕的感觉，是**成型术的主要保护神经。
1908年，Dehner描述了一种**固定方法，拉开了整形外科医师向**症挑战的序幕，他在**上作椭圆形皮肤软组织切除，深达胸大肌，然后将乳腺固定于第3肋骨上。1923年，Auber率先报告了**移位术，为**缩小术开辟了新的途径。Biesenberger和Schwarzbann克服了早期手术仅切除皮肤、皮下组织，上提**，对乳腺腺体组织切除很少的缺点，分别运用带蒂腺体瓣和真皮瓣的办法保证**乳晕的血运的前提下，对腺体进行广泛切除，对现代**整形术的发展起了巨大的促进作用。随后，Strombeck（1960）发明了横形真皮—乳腺双蒂瓣手术，Skog开创了乳腺上蒂或外侧蒂真皮—乳腺瓣手术，Mckissock首创垂直双蒂真皮—乳腺瓣蒂的术式。Weiner，Regnoulf，Meyer，Ribeiro，Robbins，Georgiade分别开创了上蒂真皮—乳腺瓣手术，“B”形**缩小术，“L”形**缩小术，乳腺下蒂**缩小术等术式。

80年代后，**缩小整形术基本上是对上述方式的改良，主要目的是保证**、乳晕的血运和感觉，减少术后瘢痕，保持**良好的外形及持久的效果。随着对**临床应用解剖学的深入研究，发现**乳晕的血运除真皮下血管网外，还有来自乳腺组织基底部的深动脉直接{MOD}，于是在90年代，HimderBenelli开创了一种主要以乳腺组织为蒂的环乳晕切口**缩小术。同时各种改良术式不断涌现，使瘢痕更加隐蔽和减小，**外形更佳，效果更持久，病人的满意度不断提高。

研究进展

**缩小整形术经过近一个世纪的发展，形成了各种理论和学说，手术方法和技巧各异，没有一个统一的分类标准，其中按**乳晕的血运来源可分为真皮瓣法、乳腺组织腺体瓣法及**乳晕游离移植法等，真皮瓣法又可分为横双蒂瓣法、纵双蒂瓣法，单纯上蒂瓣法，单纯下蒂瓣法等；按术后瘢痕形态可分为“Y”形瘢痕、“T”形瘢痕、“L”形瘢痕、环形瘢痕、直线瘢痕和短横瘢痕等方法。这些分类并不是绝对的，大多数手术方式是结合两者和更多方法的优点通过改良形成的。虽然**缩小整形术的手术方式很多，但都遵循以下几个基本原则：缩小后**大小合适，形态良好，两侧匀称；**乳晕的位置佳，感觉良好；术后瘢痕少、隐蔽、短小；**质感好，具有正常**组织的弹性和良好的皮肤张力；术后效果持久；并发症少，尽可能保持**的泌乳功能；手术能一次完成，无需二次整复。
   过去20年是**缩小整形术的改良时代，在这20年中，对于腺体的切除方法，**匀称外形的重塑，及血运和感觉的研究取得了巨大的进步，瘢痕的大小、长短及隐蔽与否已成为病人满意度高低的主要指标。如Hinder、Marche、Lejour、Beneli法及国内的宋氏法匀是围绕这一要求发展起来的。本文依切口和瘢痕所在部位展开讨论。

1．  **外侧切口缩小整形术
Meyer[2]回顾了**外侧切口缩小整形术的历史，认为Holleader、Glaesmer、Dufourmental分别于1924年、1928年、1961年已经运用侧方切口，并获得良好效果。1971年，其报道以上方及双侧方皮瓣蒂做**、乳晕血运的“L”形**缩小术，开创了一个以**侧方入路术式的里程碑。侧方入路的优点是**、乳晕血运良好、手术适应证较宽。缺点是感觉神经可能被切断，其鸟形头颈部外侧切口线是依据**皮肤松弛程度及肥大程度来设计的，对经验较少的医师来说常会感到实施起来比较困难。其后的改良方法，Peixota的反“L”形瘢痕缩小式，使术后瘢痕较隐蔽；Mackissok用垂直双蒂真皮瓣做蒂，保证了**、乳晕的血运，对重度**肥大及下垂也适用，扩大了“L”形瘢痕技术的适应症；Nicolle设计了一个比较外侧的“L”瘢痕切口。目前，通过改良，胸外侧切口**缩小整形术已成为术后瘢痕比较短的方法之一，其主要缺点是术后瘢痕显露于胸外侧，这是其广泛使用受到一定的限制。但对于易出现瘢痕增生的中国妇女，其具有实用意义；因为胸外侧皮肤较松弛，很少形成瘢痕，1989年宋儒耀在我国首先报道了此种适合我国女性的**缩小整形方法。

2．**下切口缩小整形术
按**皮肤切除及皮瓣转移情况，其可分为三瓣法（改良的Strombeck法和改良的Mckissock法）和二瓣法（Strombeck法、Mckissock法、Pitanguy法、Laradrie法等）；按术后瘢痕形态，包括倒“T”形瘢痕、直线瘢痕、短横瘢痕、“Y”形瘢痕。1960年，Strombeck首先运用水平双侧蒂技术获得成功，Mckissock于1972年采用垂直双蒂真皮瓣行**缩小术，此两种术式术后均产生明显的倒“T”形瘢痕切口。他们的优点在于手术设计规范，可用模具对其设计，初学者易于掌握，适应症范围广，**、乳晕血运良好，易于塑形；不足之处在于术后有较明显的“T”形瘢痕，乳腺导管易于切断。在此基础上，Robbinsand发明了**下真皮单蒂技术，Eed运用这种方法获得了良好的效果。Graf应用Bigg设计的**上真皮瓣单蒂技术，均有明显的倒“T”瘢痕。80年代，Lassus、Marchac和Cynthia分别改良上述方式，减小和去除了横瘢痕，产生了单一垂直瘢痕技术。Lejour法同时在术中运用脂肪抽吸术，去除不必要的脂肪组织，以便于**缩小整形。赵柏程的横双蒂无垂直瘢痕成型术瘢痕位于新**下皱襞线上，比较隐蔽，亦适合我国妇女，但对于锁骨到**距离小于20cm则不适用。郭树忠等比较各种常见的**缩小成形术的优缺点，认为复合组织下蒂法是一种良好的方法，因其有良好的血运，蒂位于**的下部，术中易于上移，较双蒂法节省时间等优点，该方法也是目前美国最流行的术式。
目前，Lejour的垂直切口**缩小整形术是欧洲最广泛推荐的方法，其采用乳腺蘑菇形切口，以**、乳晕上方为去上皮的皮瓣蒂，行中部乳腺组织切除、**下部及乳晕周围的皮肤皮下组织切除。**形态的整形最主要靠乳腺组织的再塑形。该术式术后出现**下方不平整，表现为**下切口周围由于过量的皮肤出现皮肤皱纹和缝合切口的褶皱，另外皮肤和腺体的切除量要依据经验而定，许多新采用此术式的医师容易出现形态不良、左右不对称，但其远期效果良好。Tapia运用Lejour法随访观察显示，6个月后瘢痕几乎减少一半，皮肤皱纹消失，缝合切口褶皱减少77.55%。而且他认为在经历几例手术后，各种并发症明显减少，术后对称性明显提高，相对比较容易掌握。Beer把“T”形瘢痕术式的设计方法巧妙的运用于lejour法中，克服了其比较难掌握的缺点，将会使其更加普及。Gusztav结合直线瘢痕和乳晕周围瘢痕技术，使术后可见的直线瘢痕进一步减少。

3．乳晕切口**缩小整形术
随着对**解剖研究的深入，发现**、乳晕的血供除通过周围皮肤外，胸肩峰动脉、肋间动脉、侧胸动脉通过腺体亦是主要供血途径。1985年，Hester据此原理设计了乳晕切口，**、乳晕血运主要通过腺体供给，切除周边腺体，创建了乳晕切口瘢痕**缩小整形术。1990年，Levet首先报道了乳晕切口纯乳腺腺体作为**乳晕血供的技术，术后**乳晕无血供障碍。乳晕切口**缩小整形术采用双同心圆切口切除皮肤，其优点是保护了中央腺体，不破坏乳腺导管，术后泌乳功能良好，也不会造成**回缩，术中易于**转移，术后外形好。不足之处是适应症窄，仅限于年轻、皮肤弹性好的女性，轻中度**肥大和下垂者；术后乳晕周围易出现宽大瘢痕，乳晕易扩大。1996年，Keukshunshin改良乳晕切口技术，运用一个带有**下短小瘢痕的方法，克服了乳晕易扩大的缺点，乳晕周瘢痕亦得以改善。John和GrantIII通过对Hester法的改良,使手术时间和并发症均减少约一半，我国的李森恺、余雨虹也分别对腺体的切除方法进行了改良，使其优点更加突出，适应证进一步扩大。

4．抽吸术和内镜技术
Teimourian等1985年首先提出了用抽吸法实行**缩小整形术，因无明显瘢痕、并发症少，增加了病人的满意度，而被部分患者所接受。Lejour也在术中对**上部、内侧及外侧进行抽吸，以便于**塑形。Laurence和Gray通过对45例病人的观察，认为抽吸术并发症少、节约费用、恢复快、无瘢痕、泌乳功能无影响，病人的满意度高。但目前抽吸术的适应证窄，仅限于年轻女性、皮肤弹性和回缩力良好、**轻中度肥大的患者；同时，很多下垂的病人需要另外行腺体悬吊术，使其广泛使用受到限制。将来随着抽吸仪器、内窥镜技术的发展，其适应证必然扩大，在内窥镜下进行腺体切割、筋膜悬吊，有望获得满意的形态。

发展趋势

**缩小整形术要求适当减少**体积、再塑良好外形、术后瘢痕微小和隐蔽及感觉保持良好。虽然**缩小整形术取得了很大进步，产生了许多方法和技巧，但都或多或少存在着缺陷，主要表现为瘢痕和塑形的矛盾（23）。这需要整形外科医师在进行手术时要依据患者**肥大和下垂程度等具体条件，结合自己对各种术式的理解和熟悉程度采用不同的术式。

1.瘢痕的进一步微小和淡化。对术后瘢痕增生的顾虑仍是许多女性难以断然接受手术和选择手术方案的主要因素之一。抽吸术和内镜技术给我们提出了一条新路，但其适应症窄的问题短时期内难以解决，减少术后瘢痕仍将是今后较长时期内考虑的首要问题，各种改良技术大多将围绕其进行。另外抑制瘢痕增生的技术也将进一步发展，Shakespear运用脉冲激光治疗**缩小整形术术后瘢痕取得了良好效果。

2.塑形技术的进一步提高。**重塑形的良好与否，亦是患者主要关心的问题，和整形外科医师在术前和术中需精心设计的技术，主要包括重塑**大小、形态、匀称性，**乳晕的位置等，ExnerK认为当今各种切口的术式在其适应症内通过术前精确的设计、术中细心的操作加上术者的经验一般均可取得良好的术后效果，但长期效果不确定。一般来说，切口对腺体的暴露越明显，剥离越广泛，塑形越容易，效果也较好，但这容易发生瘢痕和**乳晕坏死。Gasperoni认为正确的术前评估和设计，是**缩小成型术腺体塑形获得良好结果的关键步骤，并通过对326例病例的分析，认为“L”瘢痕技术术后形态良好。目前乳腺的塑形依赖的另一重要技术是皮肤乳罩和腺体悬吊技术，一般运用7号丝线将乳腺上提缝扎、固定于2、3肋骨骨膜上帮助塑形，但Daniel认为单纯依赖此技术，术后下垂的比例较高，他在1995年利用一条胸大肌瓣支撑腺体下部帮助塑形，获得良好效果；Exner在直线瘢痕技术的基础上运用真皮瓣悬吊技术获得较持久的效果，RuthGraf利用胸肌瓣和一条皮肤瓣加强固定塑形乳腺组织，使术后**的上极更加丰满。总之，目前的各种术式短期塑形效果均较满意，但长期效果有待进一步检验。Daniel的胸大肌瓣术和Exner的真皮瓣悬吊术为塑形技术的改进提供了一条思路，但持久的塑形效果技术需要整形外科工作者今后进一步发掘和改进，以便使重塑的**外形更加良好、效果更加持久。

3.**功能的无损伤和感觉的良好恢复。**，特别是**乳晕术中感觉的无损伤、术后感觉迅速良好的恢复也是当今患者，特别是年轻女性对**缩小整形术的术后并发症中最关心的问题之一，Greuse对在欧洲最流行的直线瘢痕**缩小整形术进行评估，认为在3个月内感觉均有明显的下降，虽然1年后多能逐渐恢复，但温觉、触觉还是有些下降，特别是重度肥大和下垂的患者更明显，Cynthia运用倒“T”瘢痕术发现16%的**乳晕有不同程度的感觉下降，对于“L”技巧，其潜在切断感觉神经的危险性更大。因此，找到一种手术安全、术后感觉可迅速良好恢复的方法亦是整形外科工作者的一项重任。另外，尽可能保持年轻患者术后**的泌乳功能也是需要进一步解决的问题。

总之，**缩小整形术取得了很大的进展，在1999年，仅美国就开展了78000例此种手术，许多患者在身体和精神上的痛苦得到了解除，在工作和生活中重新树立起了自信心和勇气。但是如今的各种术式还存在着许多方面的缺陷和不足，需要整形外科医师继续去努力改进。