特殊“乙人”特殊对待

洛*

　　我国是乙肝大国，我省也是乙肝大省。传染病专家认为，对于普通慢性乙型肝炎患者，只要有适应证且条件允许，就要进行抗病毒治疗。
　　但是除了大多数普通乙肝患者外，尚有几类特殊乙肝患者人群，比如育龄期的女乙肝患者，常常会担心怀孕之后将疾病传给宝宝，又怕自己在治疗期间的药物会对胎儿有致畸作用，有关医疗专家透露，乙肝患者怀孕的问题在消化科或感染科门诊中是咨询最多的问题之一。对于这些特殊“乙人”，需要综合考虑多方面因素，特殊情况，特别对待。河南省人民医院感染性疾病科尚佳
　　孩子一般不用特殊治疗
　　王春雨（化名）是个天真活泼的孩子，刚刚过了10岁生日，可是她的爸爸妈妈却愁眉不展——孩子马上要上六年级了，学习任务很重，可是小春雨偏偏在这个时候检查出了乙肝大三阳，而且肝功能的转氨酶不正常。
　　几经周折，小春雨爸妈带着她来到河南省人民医院感染科的肝炎门诊，尚佳教授详细看了化验单后说：“大多数感染乙型肝炎病毒的儿童处于免疫耐受期，这个时候乙肝病毒和免疫系统暂时还能‘和平共处’，所以不需要特殊治疗。即使治疗，效果也不会很理想。如果孩子出现了肝功能异常，确实需要抗病毒治疗的话，由于干扰素类的副作用相对较大，会影响孩子学习，临床医生更倾向于使用口服核苷类似物。等孩子上完学参加工作后，再把核苷类似物停掉，换用干扰素治疗。”
　　育龄“乙人”可生“拉米宝宝”
　　一天，肝炎门诊来了一名孕妇，经肝功能、乙肝五项定量和HBV DNA检测，又做了肝胆胰脾以及胎儿B超，证实胎儿很健康，只是该孕妇的肝功能中谷丙转氨酶756U/L，总胆红素高达240μmol/L，HBV DNA是10的6次方。孕妇住院后，尚佳对其给予拉米夫定片抗病毒治疗。3周后，该孕妇的转氨酶和总胆红素均已控制在正常范围，胎儿未受到影响，出生后的“拉米宝宝”健康，和健康孕妇生产的孩子无差别。
　　尚佳认为，育龄期女性乙肝患者可以按照自身的病情和家庭计划，经与医生协商后决定是否怀孕和接受治疗。如果肝功能正常，可以先受孕，而不用进行抗病毒治疗。如果怀孕前或怀孕中间发现转氨酶或总胆红素升高，而这个孩子又是一个“珍贵儿”，在医生指导下并签署同意书以后，孕妇才能使用对于妊娠期比较安全的B类药物如替比夫定。
　　肝硬化患者用药的学问
　　67岁的宋战争已是尚佳的老熟人了。6年前一个夏天的晚上，昏迷不醒的老宋被家人抬到了省人民医院，经过急诊的相关检查，被尚佳诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期，重型肝炎，肝性脑病，腹水”。当天晚上即给予灌肠、纠正肝性脑病和保肝降酶的药物，最关键的是尚教授让老宋的女儿“无论如何想尽一切办法”把拉米夫定送到患者嘴里。就这样，几天几夜的“战斗”，老宋终于清醒，由于拉米夫定的应用，随着HBV DNA一周后转为阴性，肝功能、凝血功能都逐渐恢复至正常，而老宋也奇迹般地恢复了健康。
　　尚佳说，对于代偿期的肝硬化患者，抗病毒治疗过程中，首要关注的是安全性，任一核苷类似物都适用；而失代偿期肝硬化的患者，会出现腹水、黄疸等情况，通过抗病毒治疗，可以保护好残余的肝细胞，为患者下一步的治疗做好准备。由于这部分患者存在着肝脏功能衰竭的风险，所以禁止使用干扰素，只能选用核苷类似物。
　　肝移植前后要控制病情
　　江西妇女范俊华今年45岁，5年前因乙肝肝硬化失代偿期，生命似乎走到了尽头。一个偶然的机会，她在网上了解到郑州的一家省级医院可以做肝移植，于是抱着一丝希望来到这家医院。由于范俊华的HBV DNA为10的5次方，给予其核苷类似物口服2周后，HBV DNA迅速转阴，随后进行的肝移植手术也非常成功。
　　5年过去了，在免疫抑制剂和核苷类似物的保驾下，范俊华的肝功能和病毒均控制在正常范围。尚佳说，肝移植患者如果不能有效控制乙肝病情，即使移植了新的肝脏，血液循环中的乙肝病毒还会在新肝脏中迅速适应环境后进行高速**，使得移植后的新肝脏很快就会受到侵害。因此，对于终末期的患者，推荐肝移植前用核苷类似物进行预防性治疗；移植后，使用乙肝免疫球蛋白联合拉米夫定或拉米夫定联合阿德福韦，预防感染乙肝病毒，提高移植者的生存率。
　　肿瘤“乙人”要两手抓
　　李军伟，半个月前被诊断为低分化小细胞肺癌，手术后按常规用上了化疗药物，结果不能吃饭和肝功能转氨酶升高，大家都以为是化疗药的副作用，随着治疗的继续，老李感觉身上越来越乏力，眼睛和小便均发黄，且腹胀明显。
　　检查发现，老李的乙肝病情很严重。医生建议老李服用核苷类似物治疗乙肝，随着病毒的控制，肝功能亦有所恢复，辅助给予保肝、纠正低蛋白血症等治疗，乏力症状和腹水渐渐消失。
　　有的肿瘤病人同时是乙肝患者，治疗过程中一旦乙肝暴发，病情可能急转直下。尚佳说，对于要进行化疗、放疗或其他相关治疗的患者，应该进行乙肝五项和HBV DNA监测，根据检测结果进行预防性用药或者合并用药，确保正常的肿瘤治疗。