脊柱骨折和脊髓损伤基本知识

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　　脊柱骨折（spine fracture）占全身骨折5～6％，胸腰段最常见。可以并发脊髓和马尾神经完全或不完全损伤。脊髓损伤（Spinal cord injury, SCI）是一类中枢神经系统严重的致残性疾病，目前全世界有超过2500万脊髓损伤患者。
　　脊柱骨折南方医科大学南方医院脊柱骨病外科鲁凯伍
　　一、脊柱骨折分类
　　脊柱骨折的分类方法较多，临床上根据致伤机理、损伤部位、稳定性等有多种分类方法。
　　（一）胸腰椎骨折分类
　　1、单纯性楔形压缩性骨折
　　2、稳定性爆裂型骨折
　　3、不稳定性爆裂型骨折
　　4、Chance骨折
　　5、屈曲－牵拉型损伤
　　6、骨折脱位
　　（二）颈椎骨折分类
　　1. 屈曲型损伤
　　（1）前方半脱位
　　（2）双侧脊椎间关节脱位
　　（3）单纯性楔形压缩性骨折
　　2. 垂直压缩损伤
　　（1）Jefferson骨折
　　（2）爆裂型骨折
　　3、过伸损伤
　　（1）过伸性脱位
　　（2）Hangman骨折（教科书称为“损伤性枢椎椎弓骨折”）
　　4、机制不详骨折
　　二、临床表现
　　1.有严重外伤史，如高空落下，重物打击头颈、肩背部、塌方事故、交通事故等。
　　2.病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。
　　3.由于腹膜后血肿对植物神经**，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。
　　三、辅助检查
　　1.X线检查：常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较；测量椎弓根间距和椎体宽度。
　　2.CT检查：有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。
　　3.MRI核磁共振检查。对判定脊髓损伤状况极有价值。
　　四、治疗
　　1.胸腰段骨折，轻度椎体压缩，稳定型。患者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可背伸肌锻炼。经功能疗法可使压缩椎体自行复位，恢复原状。3～4周后支具保护下可下床活动。
　　2. 胸腰段不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过1/2以上、畸形角大于20°、或伴有脱位可考虑开放复位内固定。常用的内固定技术是后路经椎弓根钉内固定技术。
　　3.颈椎骨折或脱位。压缩移位轻者，用颌枕吊带牵引复位。牵引重量3～5kg。复位后用头颈胸石膏或支具固定3个月。压缩移位重者，用持续颅骨牵引复位。牵引重量可增加到6～10kg。摄X线片复查，复位后前路或后路内固定。
　　脊髓损伤
　　一、病理
　　1.脊髓震荡。与脑震荡相似，暂时性功能抑制，数分钟或数小时内内完全恢复。
　　2.脊髓挫伤与出血。可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。
　　3.脊髓断裂
　　4.脊髓受压。由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。
　　5.马尾神经损伤。见于L2以下骨折脱位。多为不全损伤。
　　脊髓休克――髓损伤早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。
　　二、临床表现
　　脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。
　　1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面。
　　2.运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤阶段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪。
　　3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在圆锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。
　　4.不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：
　　（1）脊髓前综合征。表现为损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。
　　（2）脊髓中央管周围综合征。在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。
　　（3）脊髓半侧损伤综合症（Brown-Sequard's Symdrome）表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。
　　（4）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。
　　三、并发症防止
　　（1）呼吸道感染的防止。高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。
　　防止方法：鼓励翻身、咳嗽，按肤协助咳痰，必要时用吸引器吸出。每日作雾化吸入2～3次。分泌物粘稠量多，无力排出者必要时作气管切开。
　　（2）泌尿系统感染。
　　防止方法：①插导尿管时严格无菌技术，导尿管每周更换一次。②冲洗膀胱每日1～2次，可用0.1～0.05%呋喃西林液冲洗。③导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。④鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。⑤膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。⑥有感染时使用抗菌素治疗。
　　（3）褥疮。截瘫病人皮肤失去感觉，局部血循不佳，骨隆起部皮肤长期受压后易发生褥疮，引起感染和炎性渗出，并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎，褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。
　　防止方法：①保持床垫平软，避免尿粪污染，定期清洁保持皮肤干燥。②第两小时翻身一次，日夜坚持。③对骨隆起部位，如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。④若已发生褥疮可行理疗、紫外线照射，换药时剪去坏死组织，并应用一些化腐生机类药物。待炎症控制，肉芽新鲜时作转移皮办闭合伤口。
　　四、治疗
　　（可参考脊柱骨折治疗）
　　1.早期制动。无脱位患者，采用支具固定；颈椎脱位患者，待急诊MRI检查后行持续颅骨牵引。
　　2.减轻脊髓水肿。可应用糖皮质激素和脱水剂。脱水剂主要是甘露醇和速尿注射液。在伤后6～8h内，可采用甲基强的松龙冲击治疗。具体方法：首剂甲基强的松龙30mg/Kg，在45min内快速滴注，15min后给予甲基强的松龙5.4mg/Kg/24h，维持23h。次日可给予常规用量。
　　3.高压氧。患者病情稳定后，可行高压氧治疗。
　　4.手术：根据患者病情可早期行手术治疗，手术目的主要是解除神经压迫、恢复脊柱序列、固定损伤脊椎。