曼月乐作用的一些机制及临床应用疑问的专家问答

李*

曼月乐治疗子宫内膜异位症的机制：
1、  直接减少病灶中的E2受体，使E2的作用减弱导致异位的内膜萎缩，减少月经量；
2、  使子宫动脉阻力增加，减少子宫血流量；
3、  减少子宫内膜中PG的产生，缓解痛经症状。

曼月乐治疗EM和AM的深层作用机制
有关曼月乐治疗EM和AM的深层作用机制，有研究发现人类子宫存在完善的**IGF系统，并有自分泌和旁分泌的信号调节途径。雌激素是通过调节IGF系统中各因子表达水平而达到调节子宫内膜的作用。目前认为，IGF由子宫内膜间质细胞ESC分泌，腺上皮细胞EEC无分泌IGF的功能。IGF－I是ESC的有丝分裂原，具有诱导和促进细胞分化的功能。雌激素能**子宫内膜IGF-I的表达，进而加速细胞的增殖。放置曼月乐后内膜的病理变化包括腺上皮细胞萎缩、间质细胞蜕膜样变、IGF－I表达显著下降。曼月乐对子宫内膜的抑制作用可能与其对IGF-I表达的抑制直接相关。研究认为IGF-II存在子宫内膜中分泌期高于增殖期，其与子宫内膜分泌和分化功能有关。放置曼月乐后，IGF-II表达明显升高，尤其在间质细胞明显。有研究者认为，孕激素对子宫内膜的长期作用使内膜蜕膜化，这种变化与IGF-I表达抑制和**IGF-II表达增强有关。吴锐瑾等的研究提示，IGF-II的RNA有诱导自身受体产生的可能。放置曼月乐后，子宫内膜IGF-II及IGF-IIR表达同步加强，两者改变呈正相关，提示局部高浓度的孕激素可能具有**间质细胞分泌IGF-II及其自身受体的功能。
从前述研究结果可以看出，曼月乐可为EM和AM提供长期治疗，又不影响体内雌激素水平。它可使子宫内膜萎缩、闭经，缓解疼痛。虽然目前尚无大样本量的报道，但长期的临床观察认为，曼月乐是治疗EM、AM和CPP的有效手段之一。

曼月乐作为一种新型的宫内给药的孕激素释放系统，不仅可以长效可靠地避孕，而且可预防和治疗多种妇科疾病；可减少月经量，治疗子宫肌瘤及其导致的月经过多；缩小子宫及肌瘤的体积；在HRT中联合曼月乐可有效保护子宫内膜，防止其增生和癌变。

讨论：
问：曼月乐作用于局部，对全身水平应无影响，但放置曼月乐后为何会对异位的内膜也有影响？
郎景和：一个基本理论是在位内膜对内膜疾病的发生和发展起决定作用。因此引出了“源头治疗”的观点，“源头”即宫腔内的在位内膜。而曼月乐的作用位点就在源头。一些研究显示，部分患者发生EM是因为其在位内膜的腺上皮或间质有非常强的血管侵袭、粘附和增生能力，故而易引起EM的发生和发展。放置曼月乐对内膜增殖凋亡影响获得了研究的肯定。此外曼月乐对免疫系统也有作用，放置后在位内膜T淋巴细胞分泌的受激活调节因子的表达也下降了。因此曼月乐主要作用于局部，但对全身也有一定影响，尽管他不降低雌激素。

问：曼月乐在治疗EM引起的痛经方面是否也通过局部下调炎症因子而缓解痛觉？
常青：EM在盆腔、腹腔内可造成炎症环境，炎症引起痛觉。曼月乐可能缓解炎症，减少疼痛。我们在工作中对EM均放置过曼月乐，随访到5年，发现实验室炎症指标提示是有效的。但目前还没有看到这方面的研究报道。是否是曼月乐引起了局部和整体炎症因子下调，从而缓解疼痛，现在还不能确定。

问：对于月经过多的患者放置曼月乐后仍有点滴出血的患者，是否能应该使用GnRH－a进行预处理？
郎景和：研究发现实现注射GnRH－a并不能改善曼月乐治疗后点滴出血，即这种子宫内膜准备方案达不到预期效果，因此不提倡在放置曼月乐前对患者注射GnRH－a进行预处理。

问：曼月乐对已经癌变的子宫内膜有治疗作用么？
郁琦：文献显示曼月乐对已经癌变或即将癌变的病例没有治疗或预防作用，对经药物治疗后已经转化为正常的内膜用曼月乐可以维持效果。

问：子宫内膜增生的患者是否都可以使用曼月乐治疗呢？
郎景和：对子宫内膜单纯增生和复杂增生的患者使用曼月乐是可行的，但对不典型增生须谨慎。但放置曼月乐后需要密切监测内膜的变化，这在临床实践中的可操作性较差。

问：曼月乐对缩小子宫肌瘤的疗效到底有多大？
杨欣：虽然曼月乐缩小子宫肌瘤比例很高，但也并非每个患者的肌瘤都会缩小。有些患者在放置曼月乐半年内子宫有缩小，而另一些可能会在放置半年内有所增大，半年后再逐渐缩小，但总体趋势是缩小的。

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不错的资料，感谢楼主分享！曼月乐在子宫内膜非典型增生及腺肌症的患者使用越来越广泛，临床主要问题是使用半年内的不规则**流血，偶尔较大量出血，使用前需与患者进行充分的交流。环位正常者，可以使用短效避孕药或补佳乐以及止血药物处理。

李*

糖尿病患者是否可以使用曼月乐：
糖尿病妇女不论有无血管病变，是否依赖胰岛素，或合并肾病、视网膜、神经系统等疾病，或糖尿病大有于20年，均可使用带铜iuD,但对甾体激素IUD 需慎用，因甾体激素IUD可能影响糖和脂肪代谢。孕酮 IUD和 LNG_IUD都属于甾体激素。曼月乐环缓释孕激素，量微，对代谢影响小，糖尿病人不是绝对禁忌症，若病人因腺肌症导致痛经严重或月经过多等症状重，相比其他治疗，曼月乐环可能更恰当。