病态窦房结综合征

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病态窦房结综合征

        宋凌鲲（重庆第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所主治医师）   

    窦房结冲动形成和传导功能同时异常很多见，但经常漏诊或误诊。“病态窦房结综合征”一词包括了多种窦房结的冲动形成和传导紊乱，同时还包括其他特化心脏传导组织和潜在次级起搏点病变。病态窦房结综合征的征象包括：

1.持续性、严重和不恰当的窦性心动过缓；

2.窦房结停止发放冲动，窦性停搏或窦性暂停，甚至次级逸搏起搏点功能衰竭；

3.异位房性或交界性节律替代窦性节律；

4.阵发性或持续性心房颤动，心房静止伴完全缺乏窦房结活动；

5.易发生阵发性室上性心律失常，包括心房颤动和交界性心动过速；

6.自发性/电转复心房颤动或其他室上性心动过速后，窦性节律较长时间出现抑制；

7.窦房外出阻滞发作：异常的窦房传导，与过量的药物治疗无关（例如***）；

8.颈动脉窦高敏引起长时间停搏或高级别房室阻滞，或两者同时发生。

病态窦房结综合征的临床表现变化多端，严重程度不一。它可以单独出现，也可以是各种心肌病、退行性疾病、缺血性疾病的结果，需要针对原发疾病的治疗。无论如何，原发性有症状的缓慢心律失常或心动过速后有症状的缓慢心律失常，通常较快速型心律失常更能引起临床症状，需要起搏器治疗。复合心动过速-心动过缓心律失常通常成为心动过速-心动过缓综合征。

心脏起搏器

在美国，年龄>65岁的老年人群中，每600个就有1例病态窦房结综合征，这些患者约占美国起搏器植入原因的一半。因为很多患者房室和室房传导功能正常，单独心室起搏有时会产生不期望的、严重的血流动力学后果，逆行传导和不适当的室房收缩序列会引起相关症状，这就是起搏器综合征。这种异常的房室收缩序列导致心房收缩时对抗关闭的房室瓣，后继引发肺静脉和体静脉反流、不恰当的心室充盈和异常神经体液反射（见附图）。理想状态下，患者植入永久性心脏起搏器之前且预计该患者将是频繁的起搏器依赖者，评估心室/心房/房室顺序起搏（和多种房室间期）的血流动力学效应是必要的。如果患者基础血压正常，在植入起搏器后，血压下降≥20mmHg或不适症状，应避免心室起搏。

颈动脉窦高敏综合征的患者特别应谨慎植入正确的起搏系统。这些患者有时晕厥发作是血管受抑的结果，心律并未下降，对于他们而言，按需型心室起搏器通常是不合适的。

评估窦房结的功能

总的来说，大部分诊断心动过缓或无症状的窦房结功能不全患者预后良好，不需要积极的治疗干预，亦不需要对这些患者进行进一步的临床研究。此外，较严重的或有症状的缓慢心律失常患者，大部分死于与窦房结疾病无关的心血管问题，例如充血性心力衰竭和恶性室性心律失常。

1.动态心电图：联合常规12导联心电图记录和24小时动态心电图记录或事件记录器能对大部分窦房结疾病做出确诊，特别是捕捉到症状相关的心律失常。除此以外，没有其他检查方法可以替代心电监测判定特殊节律/节率紊乱与患者症状发作之间的关系。

应强调的是，各种节律紊乱时，患者常常无相应症状。错误解释动态心电图将导致患者不恰当的植入起搏器，仅仅因为医生出具了病态窦房结综合征或窦性停搏的报告。动态心电图（Holter）记录时电极脱落、磁带走速缓慢、重放时磁带绞带粘滞，会引起“假性缓慢心律失常”。诊断窦房结功能不全时，尚需排除药物对窦房结的效应，例如抗心律失常药物，抗交感神经药物/胆碱能药物等影响自主神经的药物。

2.有创电生理试验：有创电生理试验适合有严重症状，为确诊窦房结功能紊乱和无创研究未能明确诊断的患者。值得注意的是，怀疑缓慢心律失常诊断的患者，进行心内电生理研究时，时常发现症状产生的原因并非窦房结功能不全，而是其他心律失常，通常是室性快速型心律失常和房室结下阻滞。在窦房结区域的高位右房以不同的频率起搏1分钟，测量最后一个心房起搏至第一个窦性心搏恢复的时间（即窦房结恢复时间，正常时<1.5秒）和矫正的窦房结恢复时间（窦房结恢复时间-患者固有自发窦性周长，正常时<550ms）。通常，任何停搏间期<2～3秒的患者不大可能出现症状。停止起搏后，窦房结的自律性通常以“温醒”现象逐渐恢复，数个心搏后，窦性频率恢复到基线；更加不稳定的模式通常提示窦房结外出阻滞。

另外，评估窦房结功能的指标还有窦房传导时间（正常时<120ms），大致反映了冲动从窦房结起源传至结周心房组织的时间。虽然结周传导异常无疑会引起缓慢心律失常（例如窦性停搏、窦房结外出阻滞和隐匿性折返），但窦房传导时间的测定对缓慢心律失常患者管理的相关性尚不清楚。

踏**痕

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