急诊常见病抗感染诊疗策略

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急诊常见病抗感染诊疗策略
CAP：治疗须覆盖所有可能致病菌
          社区获得性肺炎（CAP）是威胁人类健康的常见感染之一，急诊医生面对CAP时的首要任务是将患者分层，识别出严重CAP，一旦正确诊断，应当在1 h内选择广谱而强有力的抗生素方案。依据PK/PD原理正确使用药物，同时重视宿主因素、免疫状态，是否有铜绿假单胞菌感染的高危因素及近3个月抗生素使用情况等。CAP是严重而危及生命的感染，治疗原则必须是有效覆盖所有可能的致病菌。
       近年来，随着对脓毒症发生机制研究的深入，有几种新疗法被临床医生所认可：（1）早期定向目标治疗（EGDT）；（2）活化C蛋白（APC）治疗；（3）加强胰岛素治疗；（4）肾上腺功能替代治疗；（5）低流量的机械通气。目前，这些疗法都显示出很好的临床应用前景。
      早期治疗目标是要求急诊医生接诊患者的第一时间内提供有效方案。一旦识别出患者存在严重脓毒症和脓毒症诱发的低灌注（低血压和乳酸酸中毒），在入住ICU前就应立即开始治疗。危重患者一旦乳酸升高，即使无低血压，也可确定组织低灌注。对脓毒症诱发低灌注的患者，初期6 h的治疗目标是：中心静脉压在8～12 mmHg；平均动脉压≥65 mmHg；尿量0.5 ml/（kg·h）；中心静脉（上腔静脉）氧饱和度或混合静脉氧饱和度呈70%（B级）。在严重脓毒症和脓毒休克的初期6 h治疗中，如经输液中心静脉压达到8～12 mmHg，而中心静脉氧饱和度未到70%，或混合静脉氧饱和度未到65%，则应输入压缩红细胞，使红细胞压积达到30%，或给予多巴酚丁胺[最大浓度可达20 g/（kg·min）]，以达到上述指标（B级）。   
ALI/**S：强调综合治疗   
       急性肺损伤（ALI）及急性呼吸窘迫综合征（**S）是急诊领域常见的危重症，死亡率极高。其发病机制尚未完全阐明，感染可为致病因素之一。
       目前，ALI/**S尚无特效的治疗方法，必须强调综合治疗，注意把握好以下几点：
（1）积极治疗原发病。原发病（全身性感染、创伤、休克、急性重症胰腺炎等）的严重程度往往直接影响ALI/**S的救治效果。还应避免在其他原发疾病（如创伤）基础上并发感染造成的“第二次打击”，主要措施有：实行严格无菌操作，撤除不必要的血管内导管和尿管，预防皮肤溃疡，寻找并处理外科感染，减少医院内感染，并应结合血、尿细菌培养结果和临床情况选择强有力的抗生素治疗等。
（2）正确合理使用机械通气，及时改善通气和组织供氧，为治疗ALI/**S原发病赢得时间。
（3）根据ALI/**S的病理生理改变和临床表现进行多靶点针对性治疗，如严格控制输入液体量，以保持体液轻度负平衡；适当使用抗炎、自由基清除剂和抗氧化剂等药物。
（4）加强营养支持。**S患者处于高代谢状态，能量消耗增加，必须尽早给予强有力的营养支持。