急性冠脉综合征循证医学观点和进展

博**学

目前是世界上研究的热点，但国内缺乏重视。

    认识这个问题有一个过程，以前，急性心肌梗死分为心内膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死，前者被认为在心电图上是不出现Q波的心梗，后者则认为是出现Q波的心梗。此外，还有一种病理状态被称为不稳定性心绞痛，这种病理状态的病人也可以存在微小的心肌损伤。而随研究的进展，人们在尸体解剖中发现，ECG上出现Q波的病人，并不一定都发生透壁性心梗，而没有出现Q波的病人也有一部分存在透壁性心梗。因此，通过心电图上有无Q波来判断心梗是否透壁是不科学的。而且，透壁和非透壁心梗对于临床评价预后意义并不很大，因此逐渐倾向于用Q波和非Q波心梗作为诊断名称，但研究结果显示，此种分类对评价远期死亡率方面也没有明显意义。
    我们在新千年该如何思考？
    作为一个临床医生，不能只看见眼前的结果，应该随时考虑到病人的预后。目前已经认为，将急性心肌梗死分为有Q和无Q，在评价预后方面没有太大意义。因此，国际上推崇新的分类方法，即将急性心肌梗死分为ST段抬高和不抬高的心梗，将急性冠脉综合征分为ST段抬高或不抬高的急性冠脉综合征。
    对于ST段抬高心梗的治疗（ST段抬高的急性冠脉综合征）治疗方面，针对ST段抬高的心梗，即梗死相关血管完全闭塞。治疗方面，可以溶栓治疗，已经有很多试验证据溶栓治疗比安慰剂治疗死亡率明显降低。还可以应用直接PTCA和支架。
    总之，无论应用何种手段，目的在于“尽快、充分、持续”开通梗塞相关血管，最大程度的挽救心肌。
    ◆ 尽快，“时间就是心肌！”如果我们能 1小时内开通血管，那病人可能没有心肌的坏死发生，所以力争1小时内开通血管，而不是6小时，更不是12小时。所谓6小时只是一个最后的期限，不是最佳的时间。
    ◆ 充分，就是要达到TIMI III级。最新的观点是，一定要达到心肌水平的灌注，而不仅仅是血管水平或说是造影水平的灌注，这也是我们的一个研究方向，国内希望能及早领先开展。
    ◆ 持续，就是梗塞不复发的问题，这个问题尚未得到良好的解决，目前认为PTCA在此领域好于溶栓治疗。
    开辟绿色通道 很多医院认为直接PTCA在中国不可能实现，因为从经济上考虑，如果先让病人实行手术，然后再行交费，可能会有大量的病人欠费，造成科室和医院的亏空。而从我的经验来说，朝阳医院多年来的急诊PTCA很少出现欠费现象，在人民医院，目前已经很快开展了多例急诊PTCA，也没有出现欠费问题。相反，病人非常的感激，并且积极配合治疗，这样即让病人得到了即时的救治，最大限度的挽救了濒死的心肌，也给医院带来了效益。这绝对是一件好事，是绝对可以做成的！所以绿色通道一定要开辟，如果没有从急诊一直到导管室的绿色通道，就不可能实现急诊PTCA对于ST段不抬高的急性冠脉综合征（ST段不抬高的心梗和不稳定性心绞痛）对于ST段不抬高的急性冠脉综合征，无论是TIMI IIIa 或TIMI IIIb试验中，都已经证实该病绝对不能溶栓，因为这时形成的血栓大多是以血小板为主的白血栓，而溶栓药物如尿激酶或者链激酶其实都是纤溶药物，这些药物都可以进一步激活凝血系统，即都有促栓作用，加剧血栓形成，甚至可能使不完全闭塞的病变变为完全闭塞。因此应该采用阿斯匹林，首次剂量150~300mg剂量，不能应用肠溶制剂，一定要嚼碎服用。另外，现在有认为小剂量溶栓药物治疗ST段不抬高的急性冠脉综合征有效。这里需要特别指出，小剂量尿激酶治疗此类急性冠脉综合征有效，这里的尿激酶由于剂量过小，已经没有溶栓的作用，其实这时小剂量尿激酶起的抗凝作用。所以现在推荐应用阿斯匹林加低分子肝素，或阿斯匹林加静脉普通肝素并监测APTT，特别强调，心梗早期应用普通肝素皮下注射无效。
    急性冠脉综合征危险分层
    如果说我们的前辈老师的最大贡献是建立CCU，把心梗治疗从大内科中***出来。而我们今天的任务就是要建立急诊胸痛中心。现在国际上很多国家豆建立的胸痛中心，来专门针对急性心肌梗死的抢救。我们还应该教育年轻医生，夜间病人任何时候胸痛都应该作ECG，这些不仅可以有助于确立诊断，对危险分层也有效。
    科研热点：国内如果可能，应该研究有中国人特点的积分标准，希望能够联合攻关。
    此外，许多医院不能作PTCA，这样的病人可以用易化PCI（facilitated PCI），在下级医院首先溶栓，然后转中心医院治疗，可以联用TPA加血小板IIb/IIIa受体拮抗剂，认为这样可以减少复发，降低死亡率。

酷*罗

希望多学先进的知识...为需要的病人解决病痛..

踏**痕

谢谢楼主分享，值得学习和借鉴！