早期识别高危胸痛

博**学

、分类：前提排除胸部外伤的基础上：
¨高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP即不稳定性心绞痛、AMI即急性心肌梗死)、急性心包炎；
¨高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎
¨低危非心源性疼痛：按照部位分：
颈部：颈椎病；
胸部：非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、食道炎等；
腹部：膈下脓肿，急性胆囊炎，急性胰腺炎等；
◆低危心源性疼痛：心脏神经管能症：

二、急诊常见疾病的胸痛特点
1、带状疱疹：
¨带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。
2、急性心包炎：
急性心包炎: 分为纤维蛋白性心包炎与渗出性心包炎：心包渗出液约50ml~1L(正常＜25ml)
¨纤维蛋白性心包炎：急性期纤维蛋白渗出，伴炎性细胞和少量内皮细胞渗出，无明显液体渗出，俗称 “干性心包炎”。 纤维蛋白性心包炎的表现： ① 胸痛，锐痛，亦呈压榨样，位于心前区，与呼吸、**有关； ② 发热； ③ 典型体征：心包摩擦音。④X线检查 对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值；⑤EKG：干性心包炎时，各导联(avR除外)， ST段抬高，数日后回至等电位线上，T波平坦或倒置。心包有渗液时， QRS波群呈低电压。
¨渗出性心包炎：呼吸困难是心包积液时最突出的症状，
¨尿毒症性心包炎则应加强透析疗法或腹膜透析改善尿毒症，同时可服用消炎痛25－50mg，每日2－3次，放射损伤性心包炎可给予强的松10mg口服，每日3－4次，停药前应逐渐减量，以防复发。必须排除原发病如结核等。

3、心绞痛
¨ 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。
¨疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。
¨疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。
¨发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。
¨心肌酶学无改变   

4、急性心肌梗死
¨胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。
¨常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。
¨心电图和酶学检查有相应的特异性演变。血清标志物检测(***、TNI、心肌酶谱)；心电图注意：急性心肌梗死以病理可分为透壁性心肌梗死（Q波形心肌梗死）和非透壁性心肌梗死（无Q波形心肌梗死），心内膜下（非透壁性）心肌梗死：无病理性Q波，有普遍性ST段显著压低，但aVR导联有ST段抬高。
¨心肌三联（肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB）
¨CK-MB  作为原心肌酶谱重要检测项目，因其具有较高的敏感性和特异性，一直以来被公认为是诊断AMI的“金标准”，在心肌细胞大量（严重）受损时，于3 h~8 h释放入血，8 h~24 h达高峰，2 d~4 d恢复正常。但由于它在骨骼肌损伤或其他原因造成血流灌注不足而升高，特异性有一定局限。
¨CTnI 是心肌特有的调节蛋白，对心肌损伤或坏死有极高的敏感性和特异性。只要有少量心肌坏死，血中浓度就会明显升高。CTnI具有很宽的时间窗，特异性良好，不受骨骼肌损伤、剧烈运动、肾病等影响［7］，是临床早期诊断的理想特异性指标［8］。近几年来，国内外很多专家认为CTnI是心肌损伤的确诊标志物［9］。本实验24 h时，敏感、特异性达100%,5 d时，仍保持高敏感性。因此对于不能及时就诊、未得到明确诊断的患者来说，CTnI是最佳指标。对心肌损伤的诊断在诸多诊断急性心肌梗死(AMI)的临床生化指标中，CK-MB曾一度被认为是诊断AMI的“金标准”，已广泛应用多年.随着对心肌肌钙蛋白(cTn)深入研究，无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性，CK-MB的地位都受到了严重挑战.cTn被认为是目前最好的确定标志物，正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”.

5、急性胸膜炎
¨多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性) 胸膜炎。
¨临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。
¨当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。
¨膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。

6、主动脉夹层血肿  
¨ 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。
¨突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。
¨虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。
¨可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群
q头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异（健康人双侧肱动脉血压可不相等，二者之差可达10～20mmHg，一般以右上肢肱动脉血压为准。
q冠脉－急性心梗
q肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血
q肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰
q椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明
q颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕
q支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难
q食道迷走神经受压－吞咽困难
q破入心包－心包积血、心包填塞、猝死
q破入胸腔－胸腔积血、左侧多见
q破入食道－呕血
诊断：
¨X线见上纵隔或主动脉影增宽。
¨UCG
¨CT、核磁（MRI)
¨主动脉造影　诊断的准确率９５％

7、肺栓塞
¨ 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。
¨常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤
¨肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。
¨仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。
诊断
¨D－二聚体初步筛选
¨ECGSIQ3T3少见，V1-４　ST-T改变
¨血气分析
¨X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。
¨选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。

8、自发性气胸  
¨胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。
¨胸部x线检查可确诊。

9、颈椎病
¨颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受**所致，无ECG改变，疼痛持续１０几分钟－几小时，硝甘无效，X线检查缺诊

10、主动脉瓣病
¨主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作。
¨主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。
¨主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音。
¨超声心动图有助于诊断。

11、胆道疾病
¨胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。
¨值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。

12、心脏神经官能症
¨病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：
¨本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。
¨胸痛部位多在心尖、**下，或常有变动、一点痛。
¨症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；
¨硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效
¨患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。
¨心电图常表现为窦性心动过速，部分病人出现ST段压低或水平性下移，T波低平、双相或倒置，多在II、III、aVF或V4-6导联出现。
¨应在除外器质性胸痛的基础上诊断。

13、食管疾病
¨如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；③常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。
三、胸痛其他的提示诊断依据：
举例
¨胸痛与呼吸运动、**改变有关－－胸膜、心包疾病
¨抑酸药可缓解的胸痛－－食管疾病
¨存在压痛－局部骨骼肌肉受累

胸痛的部位
¨心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。
¨食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。
¨自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。

胸痛的性质  
¨肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。
¨肌痛则常呈酸痛；
¨骨痛呈酸痛或锥痛；
¨食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；
¨心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。
¨主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。
¨原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。

影响胸痛的因素  
¨心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解
¨心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转
¨胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧
¨胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧
¨脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧
¨过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。

胸痛的伴随症状  
¨胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。
¨胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；
¨胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。
¨胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变
¨胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死
¨胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等
¨胸痛常伴有特定**缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位
¨胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等
¨胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）

即往史
¨有无类是胸痛发作史或其他系统病史

心源性胸痛的急诊评价方法
¨病史、查体
¨12导 ECG(动态观察)---心肌缺血(30%)ST抬高
¨血清标志物检测(***、TNI、心肌酶谱)
¨C***是急性心肌缺血***危险预报因子
¨核素心肌缺血或梗死6小时后
¨若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛。
胸痛的分类
¨呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。
¨心血管疾病引起的胸痛－定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。
¨腹腔脏器引起的胸痛－少见、误诊和漏诊常见原因
¨纵隔及食管疾病引起的胸痛－位置较深
¨食道炎和进食、**有关

急诊工作方法  
¨尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。
¨高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病
¨动态的严密观察病情变化
¨思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊
¨作好沟通解释工作

急诊工作方法
¨诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音
¨忌用强镇静剂、镇痛剂
危重症指征
　凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉。

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