[病例讨论]反复头痛2个月，流涕﹑发现颈前部肿大10余天（桥本氏甲状腺炎）

别**料

一般资料：姓名：****    性别：女    年龄：14岁      职业：学生   
主    诉：反复头痛2个月，流涕﹑发现颈前部肿大10余天。
现 病 史：患儿近2月来无诱因出现头痛，无规律性，痛时为持续性，约2~3小时，无恶心呕吐，口服正天丸及羚羊角片（具体用药及用量不详）无好转。10天前出现流涕﹑鼻塞，并发现颈前部肿大，而来诊，经相关检查诊断为：1上感（肺炎支原体感染）2桥本氏甲状腺炎 ？ 继发甲亢？”后家属带患儿回家中口服阿奇霉素等药物治疗，症状无好转，今为系统治疗而办理住院。患儿病来无咳喘，无呼吸困难，无低热盗汗，无心季，无消瘦，食睡可，二便正常。
既 往 史：否认肝炎结核等传染病史，否认外伤手术史。
过 敏 史：否认药物及食物过敏史。
家 族 史：否认家族遗传性疾病史，其姥姥有甲状腺瘤病史。
查    体：T：36.6 ℃    P：100次/分  R：22次/分  BP：100/70mmHg,神清状可，无突眼，眼裂无增宽，口唇无发绀，咽赤，甲状腺II°肿大，质软，表面可触及结节，压痛（±），未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律约100次/分，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音约4～6次/分，四肢温，活动自如，双下肢无水肿。
辅助检查：入院：
血常规：WBC：3.4×10⒐/L,HB116g/L,NEU﹪:48.3,LYM﹪:41.0;
甲功：TSH:0.01（0.27~4.2）﹑FT3:19.71（3.1~6.8）﹑FT4:42.14（12~22）﹑Anti-TG:1243（0~115）﹑Anti-TPO:2880（0~34）;
血清铁：21.0umol/L, Mg:0.64mmol/L, P:1.18mmol/L;
Mp-Ab: 1:320(阳性)；
颈部彩超：双侧甲状腺增大，形态饱满，实质回声粗糙不均匀，可见较丰富血流信号，双侧内见多个结节，左侧大者约：0.7cm×0.4cm,内呈低回声结节，右侧大者约：0.8cm×0.4cm，内呈低回声。峡部厚约0.4cm。
脑血管彩超未见异常；
脑CT平扫：未见异常；
ECG：窦性心律102次/分。
复查甲功（14天后）：TSH：﹤0.005,FT3:21.06,FT4:50.90,Anti-TG:1882,Anti-TPO:2930.
复查血常规：WBC：5.4×10⒐/L,HB126g/L,NEU﹪:47.3,LYM﹪:42.0;
治疗经过：红霉素治疗10天。

初步诊断：1上呼吸道感染（肺炎支原体感染）
          2 桥本氏甲状腺炎？
          3 继发甲亢？
讨    论：1诊断是否正确？依据？
          2进一步检查？
          3.治疗方案

y****g

[

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

1诊断是否正确？依据？
1）上呼吸道感染（肺炎支原体感染）  2 ）桥本氏甲状腺炎伴甲状腺腺瘤或癌。
依据：1）上呼吸道感染（肺炎支原体感染）这个就不详细说了，
          2）桥本氏甲状腺炎伴甲状腺腺瘤或癌：甲状腺II°肿大，质软，表面可触及结节，压痛（±）。颈部彩超：双侧甲状腺增大，形态饱满，实质回声粗糙不均匀，可见较丰富血流信号，双侧内见多个结节，甲功：TSH:0.01（0.27~4.2）﹑FT3:19.71（3.1~6.8）﹑FT4:42.14（12~22）﹑Anti-TG:1243（0~115）﹑Anti-TPO:2880（0~34）;
桥本氏甲状腺炎与甲状腺癌两者之间的关系尚存有争论。目前已有报告显示，慢性淋巴性甲状腺炎导致癌发生率为12％，有时两者相混一起，在癌组织附近有灶性甲状腺炎病变。Woo1swan等认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎确实存在微小癌。最近广州中山医院对27例慢性淋巴细胞性甲状腺炎检查中发现微小癌、恶性淋巴瘤和**状癌各1例，其恶性肿瘤发生率为11.1％。所以桥本氏甲状腺炎与癌变有非常大的关系
2进一步检查？

甲状腺细针穿吸细胞学检查有助诊断。
3.治疗方案
积极治疗肺炎支原体感染，甲状腺腺瘤或癌确诊后手术治疗。

别**料

1上呼吸道感染（肺炎支原体感染）
2 桥本氏甲状腺炎
诊断依据：
1.女性，14岁
2.起病慢，偶有头迷和心悸
3.查体时发现甲状腺肿表面光滑，质地坚韧有弹性如橡皮无压痛，与四周无粘连，可随吞咽运动活动。
4.，甲功：TSH:0.01（0.27~4.2）﹑FT3:19.71（3.1~6.8）﹑FT4:42.14（12~22）﹑Anti-TG:1243（0~115）﹑Anti-TPO:2880（0~34）;
Mp-Ab: 1:320(阳性)；
治疗：
给予甲状腺制剂治疗。一般从小剂量开始，甲状腺片每日20～40mg，或L—T425～50微克，逐渐增量至维持量，以保持TSH在正常范围为宜。
建议每周查WBC、半月查肝功、月查甲功。
桥本氏病为什么经常被误诊有以下几点：　
  　(1)桥本氏病误诊为甲状腺腺瘤如仅凭触诊甲状腺偏硬，或单凭B超发现结节而诊断为甲状腺腺瘤，未做进一步检查便施以手术治疗。这使原本存在潜在性甲减的甲状腺组织雪上加霜，患者只得终生依靠甲状腺素替代治疗。
　　(2)桥本氏病误诊为心脏病少数桥本氏病患者甲状腺症状不典型，而由于甲减出现心包积液而致心慌、心悸、气短，心电图T波变化而易被误诊为心脏病。
　　(3)桥本氏病误诊为“咽感异常”部分患者无明显的甲状腺肿大，亦无其它的甲状腺功能方面症状，仅诉咽部不适
　　(4)桥本氏病误诊为甲亢部分桥本氏病患者发病初期因自身免疫使甲状腺激素释放增多而出现甲亢表现，若仅凭甲状腺肿大和临床甲亢表现而长期、大剂量地使用抗甲状腺药物，会迅速出现严重的甲减。
　　(5)桥本氏病误诊为单纯性甲状腺肿大近年来，儿童桥本氏病发病迅速上升，这使“在儿童中极为罕见”的定论成为历史。
对轻度甲状腺肿大而无症状者可不予治疗，应随访观察。甲状腺明显肿大或有甲状腺功能减退时，即使仅有血清TSH增高，应给予甲状腺制剂治疗。一般从小剂量开始，甲状腺片每日20～40mg，或L—T425～50微克，逐渐增量至维持量，以保持TSH在正常范围为宜。甲状腺肿大迅速，或伴有疼痛，或有压迫症状者，可短期应用糖皮质激素治疗。桥本甲亢应采用小剂量抗甲状腺药物及**制剂，一般不用碘131和手术治疗，以免导致严重甲减。