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本帖最后由 继续沉默 于 2011-10-19 22:48 编辑
患者蒋某，男性，56岁，因从车上跌下后昏迷，头部肿胀流血4小时急诊抬送入院。 患者四小时前骑摩托车时，不幸从摩托车上跌落在地上，头部后枕部先着地立即昏迷约三十分钟后被旁人叫醒，感觉伤口处疼痛不适，伤口流血，旁人用衣物加压包扎止血后急送入我院，门诊医生急送入手术室行清创缝合再行头颅CT检查后，再以“头皮裂伤”收住入我院我科治疗。患者自受伤来无恶心呕吐及心悸气促，无视物模糊及胸腹部疼痛，精神食欲差，二便正常。 既往体健，否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病史。 体查：T36.8°、P98次/分、R22次/分、Bp180/92mmHg，急性痛苦面容，神清合作，表情淡漠，自动**。Glasgow评分：15分，E4V5M6；后枕部可见一弧形伤口长约7厘米，伤口已缝合，创缘不整齐，外敷无菌纱布弹力帽固定无松动，压痛，未扪及骨檫感，双眼睑肿胀，青紫淤血，未见皮肤活动性出血，无压痛及骨檫感，双瞳孔等大等圆，对光放射灵敏。颈稍有抵抗感，心肺腹正常。生理反射正常，病理征未引出。 门诊资料：头颅CT示：额部脑内血肿；蛛网膜下腔出血，后枕部枕骨骨折，脑中线无偏移。 入院诊断：1、额叶脑内血肿；
2、蛛网膜下腔出血；
3、颅骨骨折。
4、头皮裂伤术后。
住院经过：给予完善相关检查：如腹部B超，胸腹部X片，心电图检查均正常，青霉素预防感染及破伤风抗毒素预防破伤风，血凝酶止血、乙酰谷酰胺保护脑组织及对症支持治疗，头部冰敷，头部抬高15°，绝对卧床休息，测生命征，患者当晚出现了精神异常，自言自语，表情淡漠，当班医生打电话向我汇报后建议再次复查头颅CT检查颅内情况跟入院前差不多，出血量未增加；当班医生再次打电话给我，我建议给予告病危，给予甘露醇3/日降颅压，**稳定脑细胞膜和保护脑细胞治疗，西咪替丁预防应激性溃疡和减少血管通透性，适当的用安定镇静治疗。患者第二天未再出现精神症状，患者感觉头痛剧烈，血压恢复正常，Bp140/75mmHg，果导片保持大便通畅，给予尼莫地平口服，云南白药口服，多种维生素片2片，建议家属给予高蛋白软食，患者入院三天后头痛明显减轻，建议复查电解质正常，头颅CT检查蛛网膜下腔出血出血减少，其他情况同前。第四天给予复方丹参注射液16毫升静脉滴，停用血凝酶，减少用甘露醇量1/日十天后停用甘露醇，停用**，治疗十二天后复查头颅CT检查蛛网膜下腔出血明显减少，额叶脑组织血肿周围有水肿带仍然有血肿，继续给以护脑、活血化瘀及对症治疗，停用青霉素，患者基本可以在床上或床旁活动，继续治疗到第十七天后患者基本头痛消失，在床旁和床下活动正常，复查头颅CT检查后蛛网膜下腔出血和额叶脑内血肿基本已经吸收消失，但是额叶有低密度水肿带，由于患者家属和患者因家庭经济原因要求出院，予以出院，出院后建议继续口服活血化瘀的云南白药、复方丹参片等一个月再复查头颅CT，勿要过早用力活动以免再引起颅内出血，加强营养。 体会：1、从这例患者中我们在治疗过程尽早使用了尼莫地平减少血液及血管痉挛**硬脑膜收缩减轻头痛，也减少了血管再出血的危险；2、云南白药在颅内有双重作用其一传统的理论就是止血圣药也就是起到血凝酶的作用，其二就是在后期有化瘀作用将凝固的血液吸收消散作用；3、果导片、甘露醇均有预防颅内高压作用；5、复方丹参片也起到活血化瘀作用促进血管再通的可能；6、乙酰谷酰胺起到促醒护脑作用。 第一天的头颅CT如图：
第一天第二次复查的头颅CT如图：
第三天头颅CT如图：
第十二天头颅CT如图：
第十七天头颅CT如图：
【点评】为我们详细描述了一例颅内血肿治疗的全过程，并对于具体诊疗过程完整分享，包括一些用药的经验体会，很有学习价值，授予学分值4分。——继续沉默 | 
发表于 2011-10-13 22:01
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发表于 2011-10-14 23:24
绿漫天涯