一例心肌梗死的讨论，各位进来给点意见

公**秋 · 发表于 2011-10-6 15:33

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本帖最后由公孙少秋于 2011-10-6 22:54 编辑

         1，诊断到底是否明确？
            2，治疗有误？
            3，死亡原因？

      国庆结束了，生活又要重新开始！恰回来，先上一个极富有讨论意义的病例。本病例非原创，由别人口述，所以未能有心电图，考虑无图无真相，但也只能表示遗憾。
   但是本病例诊断的疑点很多，治疗也很多漏洞！在基层医院或是三甲医院应该都会有相关的情况出现，这不是治疗水平的问题，而是思维的问题，或者说是经验的问题。特发此特，开门大吉，广邀天下豪杰参与讨论。
   但凡有自己观点，思维缜密的爱友发言，均送鲜花5朵！老规矩，送花不是奖励，而是表示感激！感谢大家一起讨论，一起增长知识！

楼主补充：本病例如果是误诊的话，那么你认为诊断应该是那般？如果是你你会如何正确处理而不至于休克死亡？本案例并非非常简单，还是需要好好参考参考，这样的病例临床并不少见，甚至可说是常见！能够处理好心梗、心衰、心律失常合并在一起的心血管疾病，那确实算得上是一个非常棒的心内科医生！

c****g · 发表于 2011-10-6 18:47

诊断很明确，心梗（下壁），心肌酶的改变。
多巴胺的应用剂量较大，能够增加心肌的耗氧量，加重心肌缺血症状，心源性休克应用激素治疗，不妥。
死亡源于继发电解质紊乱（心室风暴），休克

杏**春 · 发表于 2011-10-6 18:51

心肌梗死引起的心脏猝死。

陈*金 · 发表于 2011-10-6 21:21

心肌梗死引起的心力衰竭？？

公**秋 · 发表于 2011-10-6 22:48

[quote]诊断很明确，心梗（下壁），心肌酶的改变。
多巴胺的应用剂量较大，能够增加心肌的耗氧量，加重心肌缺血症 ...
carking 发表于 2011-10-6 18:47

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[/quote、
如果是下壁心肌梗死，经过相应处理，查房的时候患者为什么会出现头晕等症状，而且很快边呈休克样貌？这又是何解？还是处理有误？那你认为应该如何处理？哈哈，欢迎一起讨论。

公**秋 · 发表于 2011-10-6 22:51

回复 3# 杏林之春

心肌梗死，目前来说应该没有太大的疑问（只要能够排除主动脉夹层, 因为夹层如果破裂至冠状动脉窦口，完全可以引起心肌缺血的一系列症状体征和实验室改变），但是那一块的心肌梗死呢？为何会出现颈静脉充盈，肺底竟然未闻及湿啰音？（当然，确实有些心梗如果没有太严重的话左心完全还有代偿功能，不至于出现肺水肿）

黄***2 · 发表于 2011-10-7 12:09

下壁心梗岂能不做18导联？右心室，下壁后壁都是由右冠状动脉血液{MOD}的，下壁梗死完全有可能同时并存右室梗死！一旦右室梗死，治疗的原则将面部全非，硝酸甘油不能用，凡是降低右心前负荷的药物都不能上，比如**，硝酸甘油、利尿剂的，假如本病例18导联证实是又右室梗死，病人经过这种治疗不死才怪！
而且颈静脉充盈，肺部听诊无异常，更加支持右室梗死。
强烈建议当初应该 18导联。怎么能如此轻率了事？、
楼上的只提到下壁梗死，是个很大的失误。凡是下壁梗死的病人都应该加做18导联，这应该列为常规啊。

公**秋 · 发表于 2011-10-8 07:44

回复 7# 黄土高坡2

说的不错，下壁心肌梗死的时候一定要加做18导联的

w***x · 发表于 2011-10-8 19:57

诊断很明确，心梗（下壁），心肌酶心电图改变
怎么就没心梗溶栓方面的治疗

z****i · 发表于 2011-10-8 20:47

请问楼主在发生休克前是否出现室早当时是怎么处理的？

s***l · 发表于 2011-10-8 22:30

很好的一个病例，该病人下壁心肌梗死诊断应该没有问题，但是应该找一下心肌梗塞的原因，有没有主动脉夹层引发的右冠状动脉闭塞，引发的下壁和右心室梗塞的可能，该病人第二天出现心源性休克应该考虑右心室心肌梗塞引发的低灌注，当时应用多巴胺，而不是扩容。另外应考虑重症胰腺炎的可能。

公**秋 · 发表于 2011-10-9 00:26

回复 10# zisedelei

这个倒没有提及。应该有的资料上面都有了，能提供的也只有这么多了，你觉得诊断有问题吗？病人为何突然休克？

公**秋 · 发表于 2011-10-9 00:27

回复 11# sxwsl
凡是下壁梗死的病人，都应该加做18导联。以防有右室梗死。

z****i · 发表于 2011-10-9 09:37

下壁的心梗前提条件是做18导因为楼主有很多症状没有描述清楚，不好判断在不主张溶栓的前提下一般是保守治疗但是这个要防止恶性的心律失常这个恶性心律失常从发生到有症状表现出来大概有一个小时这个时候你要密切关注心电监护只要出现室早就要给予复合量的胺碘酮快速静推防止恶性心律失常的发生一旦发生恶性心律失常时很难抢救的

z****i · 发表于 2011-10-9 09:42

还有楼主说未闻及湿啰音我想这个病人可能同时发生左右心的衰竭
当左右心同时衰竭时有时间你是听不到杂音的

g****g · 发表于 2011-10-9 21:14

凡是下壁梗死的病人，都应该加做18导联。以防有右室梗死。同意

公**秋 · 发表于 2011-10-10 08:12

回复 15# zisedelei

确实是未闻及湿啰音，同时发生左右心衰竭的话确实也不会闻及湿啰音，但这样的话收缩期血压应该有降低，而且听诊的时候是否应该有异常呢？（理论上来讲右心衰可以之后射向肺循环的血流量比较少，那么进入左心的也比较少，左心不至于衰竭，即使衰竭，那么肺循环是否也应该有所异常体现？）当然，刚接到病人的时候或许是还没有进展到心衰的地步的，考虑是右冠脉的事件，右心室梗死，下壁梗死，其中作者用了硝酸甘油等扩血管的药物，直接导致右心衰竭。

x****t · 发表于 2011-10-10 12:31

急性下壁心梗应加做V3R-5R心电图，有可能是右冠脉堵塞，那治疗上就需保证容量灌注。否则。。。。。。

n****1 · 发表于 2011-10-10 21:17

诊断：急性下壁心肌梗死
检查上心超结果很重要，也相对方便，可以观察室壁运动异常的部位，判断梗死部位和受累血管，是否有心包积液，主动脉撕裂等。
关于死亡原因，是不是可以用心脏破裂、心包填塞来解释。心梗这么死也算正常，也符合病人最后的临床表现（心包填塞出现颈静脉充盈，休克，快速死亡），这样解释家属也容易接受。

公**秋 · 发表于 2011-10-10 21:30

诊断：急性下壁心肌梗死
检查上心超结果很重要，也相对方便，可以观察室壁运动异常的部位，判断梗死部位和 ...
njwdy2001 发表于 2011-10-10 21:17

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            如果是单纯的下壁心梗的话，那么颈静脉充盈，肺部听诊清音，无湿啰音，又作何解释？
      另外，如果是心脏破裂的话，休克也不会有20分钟那么长吧？
      心包填塞又是什么原因导致的呢？
      临床上见到下壁梗死，就一定要想到做18导联，因为右冠脉不仅滋润了下壁，还滋润了右心室，假如下壁梗死，那么右心室也完全可能梗死！这就好解释为什么颈静脉充盈，肺部听诊音清，而扩血管药下去更加恶化了。

n****1 · 发表于 2011-10-10 21:55

回复 20# 公孙少秋

心肌梗死的一个并发症是心脏破裂，破口不大的话，慢慢就产生血性心包积液了，开始时心包能容得下，很快就出现严重的症状了。急性心包积液也许30ml就会要命吧！我觉得可以这样解释，也合理啊。不排除实际上是右心梗的情况，我是主治医师我就这样和家属解释。实际情况不得而知啊，死后就得做尸检了。

公**秋 · 发表于 2011-10-10 22:39

回复公孙少秋

心肌梗死的一个并发症是心脏破裂，破口不大的话，慢慢就产生血性心包积液了，开 ...
njwdy2001 发表于 2011-10-10 21:55

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对，你这样解释却是可以解释的通，呵呵。多一个解释就多一个心眼，未尝不是一件好事

雅* · 发表于 2011-10-11 21:50

心功能不全引起的心肌梗塞

l****r · 发表于 2011-10-11 23:10

学到了，期待新的见解！

r****8 · 发表于 2011-10-12 09:17

急性下壁心梗合并心衰，心源性休克
原因是什么呢？主动脉夹层撕裂到冠状动脉口？患者平素有无高血压？
还有就是第二日患者诉头晕，恶心是否有心律失常？阿斯综合征？
我见过很多下壁心梗的患者出现三度传导阻滞

r****8 · 发表于 2011-10-12 09:19

急性下壁心梗合并心衰，心源性休克
原因是什么呢？主动脉夹层撕裂到冠状动脉口？患者平素有无高血压？
还有就是第二日患者诉头晕，恶心是否有心律失常？阿斯综合征？
我见过很多下壁心梗的患者出现三度传导阻滞

c****s · 发表于 2011-10-13 21:24

回复 1# 公孙少秋

查心肌梅，TNI，连续打几份ECG看有没有动态变化，要是怀疑，可做个上腹部彩B，腹部CT，。。。。

y****6 · 发表于 2011-10-15 15:12

下壁心梗，不除外右室心梗。有没有可能是重症胰腺炎

l****1 · 发表于 2011-10-15 19:38

支持下壁+右室心梗。理由楼上诸位已经说得很清楚了。

主动脉夹层可能性不大，因为80%以上的主动脉夹层患者合并高血压，而患者就诊时血压不高，当然，我不是说仅仅因此可以排除主动脉夹层；此外，主动脉夹层最主要的治疗就是控制血压，从就诊时情况来看，血压不高，以后甚至下降了，患者若是主动脉夹层的话，也不会因为血压问题造成夹层的扩大。

楼主没有说患者是否接受了溶栓、抗凝、抗血小板等治疗，这些治疗方法，对于心梗，毫无疑问，是应该的，但若患者为主动脉夹层，就会造成血管内膜撕裂的扩大从而加重夹层。

虽然说了一大通夹层相关的话，我认为还是下壁+右室心梗的可能性较大，因为夹层的发病率较低，而且就诊时血压也不高。

c****0 · 发表于 2011-10-16 22:38

该患者下壁心肌梗死诊断应该是明确的，但下壁心肌梗死有40%左右合并右室心肌梗死，应该要有18导心电图，死亡原因可能是心源性休克，如果下壁合并右室心肌梗死，需要灌水治疗，而使用扩冠药物则为禁忌

[病案讨论] 一例心肌梗死的讨论，各位进来给点意见

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