肺癌并发SIADH的护理体会

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作者：冯永萍，李雪梅　    作者单位：030013，山西省肿瘤医院。

【关键词】  肺癌;稀释性低钠血症;治疗
　抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)是抗利尿激素(ADH)未按血浆渗透压调节而分泌异常增多，致使体内水分潴留、尿钠排出增加以及稀释性低钠血症等一系列临床表现的综合征。1957年，Schwartz首先报道了2例肺癌伴严重低钠血症的病例，推测其原因可能与ADH异常有关，并命名为SIADH。此后发现SIADH是一种多系统疾病所致的跨学科临床综合征，伴发SIADH的疾病高达80余种，其中肺癌是SIADH的常见病因之一。
　　1 临床资料
　　本组病人8例，男5例，女3例;年龄46岁～78岁，平均60岁;其中中央型肺癌3例，周围型肺癌5例;小细胞肺癌6例，非小细胞肺癌2例，均为鳞癌。所有病人均有不同程度的厌食、恶心、呕吐症状。意识淡漠、嗜睡5例，精神异常者2例，浅昏迷1例。入院前有发热、咳嗽、咳痰等呼吸系统症状2例。全部病人血钠均≤130 mmol/L,其中120 mmol/L～130 mmol/L 5例，110 mmol/L～119 mmol/L 2例，<110 mmol/L 1例;血氯76 mmol/L～90 mmol/L，血浆渗透压<270 mmol/L，尿钠排出均>30 mmol/L。所有病人均在治疗的同时，严格限制液体摄入量，每日液体入量控制在1 000 mL之内。
　　2 临床表现及诊断标准
　　2.1 临床表现
　　轻度缺钠：血清钠在130 mmol/L～135mmol/L，可无明显症状。随着病情发展，可出现乏力、头晕、手足麻木，此期最容易被忽视。中度缺钠：血清钠在120 mmol/L～130 mmol/L。除上述症状外，尚有恶心、呕吐、腹泻、脉搏细速、血压不稳定或下降、脉压变小、浅静脉萎缩、视盘水肿、视物模糊、站立性晕厥、尿量少。重度缺钠：血清钠在≤120 mmol/L。病人意识淡漠、嗜睡、意识不清，腱反射减退或消失，甚至出现昏迷，呼吸急促或暂停，脑疝形成，常发生休克。
　　2.2 诊断标准
　　2003年，Palmer提出了7条SIADH诊断标准，即①低钠血症(<130 mmol/L);②尿钠排出增加(>20 mmol/L或24 h>80 mmoL);③尿渗透压∶血渗透压>1;中心静脉压12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa);血尿素氮、肌酐和清蛋白浓度在正常低限或低于正常;红细胞比容<0.35;周围组织水肿。此外，水负荷试验也是SIADH的诊断方法之一。当病人快速饮水(20 mL/kg)至1 500 mL后，4 h内排尿量达不到饮水量的65%，或5 h内排尿量达不到饮水量的80%，此时可诊断为SIADH，但需除外肾上腺或肾功能不全[1]。
　　3 护理
　　3.1 心理护理
　　对于每位饱受病痛折磨悲观绝望的癌症病人而言，精神上的安慰与支持是最重要的，护理人员要把时间还给病人，真诚地去关心、鼓励、照顾他们，了解病人的内心需求，建立病人的生存目标值，增强生存的信念，积极配合治疗。
　　3.2 注意观察意识变化
　　低钠血症可出现神经系统症状，引起精神异常和意识状态改变，主要症状为烦躁不安、不同程度的昏迷。由于肺癌可发生脑转移出现脑水肿，这些颅内损害也可使病人发生意识改变。因此，在密切观察病人意识改变的同时，应特别重视对上述情况进行鉴别。
　　3.3 严格记录出入量
　　SIADH病人需严格控制水分的摄入量，每日入水量控制在800 mL左右。因此，护理人员应每日及时准确的总结病人单位时间内的出入量，随时为医生提供动态信息，以协助医生做出准确及时的判断。
　　3.4 防止血管损害
　　病人由于病情需要，频繁采集血液，或输注高渗盐液，使静脉发生一定程度的损伤。故应选择静脉交替抽血，严格无菌操作，抽血后正确按压，防止渗血。补液过程中，应加强巡视，防止高渗溶液漏出血管外引起局部组织坏死，如静脉发生疼痛、红肿、硬结、条索状改变，应给予50%硫酸镁湿热敷或局部涂抹如意金黄散等方法积极处理。
　　3.5 安全防护
　　病人下床活动或如厕时应有人陪同，站立时动作应缓慢，病区地面应保持干燥无水渍并设有警示标识，防止发生跌伤事件，加重病人病情。对于重度躁动不安的病人，应在床边加设防护栏，必要时与家属做好解释沟通工作，予以约束带固定四肢，遵医嘱适量使用镇静剂，护士要定期观察约束部位的血液循环情况，待病情稳定后及时解除。
　　3.6 饮食护理
　　昏迷病人置胃管鼻饲流质，对SIADH病人，应给予无汤或少汤的高蛋白、高热量、高维生素流质;严重的低钠病人应及时给予补充水和钠，提供高钠食品和含盐饮料。
　　3.7 加强基础护理
　　由于原发病及稀释性低钠血症等原因可使部分病人长时间昏迷，导致各种并发症，如肺部、尿路、中心静脉导管等感染。所以，应防止长期卧床导致的皮肤感染及压疮，保持病人皮肤和被服清洁、干燥，并定时翻身、叩背。长期留置尿管的病人，应加强对病人会**的护理，每日2次用温水清洗会**，对尿道口有分泌物者应坚持每日做尿道口护理，保持尿管引流通畅，防止引流管扭曲、受压、脱出，引流管和集尿袋的位置要低于膀胱，防止发生逆行感染[35]。总之，基础护理是预见性防止各类感染的关键。
　　4 结果
　　本组8例肺癌并发SIADH病人经及时观察和治疗后，3 d～12 d血钠、高尿钠得到纠正，均恢复正常。1例由浅昏迷恢复清醒状态，2例精神异常者恢复正常，5例从嗜睡状态恢复清醒，主诉头痛者均明显减轻，厌食、恶心症状消失，病情好转。
　　5 讨论
　　肺癌并发SIADH时，规范性治疗肺癌可将SIADH治愈，但肿瘤复发后60%～70%的病人SIADH也会复发。因此，治疗后的稀释性低钠血症再次出现也可看作肿瘤复发的迹象。所以要及时识别和处理，对SIADH病人严密观察病情的变化，及时、有效地去除SIADH，纠正低血钠等电解质紊乱，有利于延长病人生存期，对改善病人生活质量起着深远的意义。防止因观察和护理不当而延误并发症的处理。
【参考文献】
  　[1] 中国人民[根据相关法规进行屏蔽]总后勤部卫计委.临床疾病诊断治愈好转标准[M].第2版.北京:人民军医出版社,1998：579.

　　[2] 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2004：542551.

　　[3] 梁国琴,李锦,许丽红.不同知情程度下晚期肺癌病人的心理状况[J].护理研究，2010,24(3B):698699.

　　[4] 黄雅楠,许丽贞,雷敏.肺癌病人行射频消融术的护理[J].护理研究，2008,22(suppl.2):5051.

　　[5] 梁骊敏,张美芬,张俊娥.肺癌术后化疗病人癌因性疲乏与生存质量的相关性研究[J].护理研究，2009,23(10A):25502552.