血管内科医生应站在脑卒中防控的前沿

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血管内科医生应站在脑卒中防控的前沿

绍兴市人民医院作者：郭航远　文章号：W061768

当前，我国心脑血管疾病的发病率持续上升，严重威胁着人民群众的健康。2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，以脑卒中为代表的脑血管意外已成为我国国民的第一大死亡原因。目前我国每年新发脑卒中已达200多万人，且根据MONICA研究结果，其发病率正以每年8.7%的速率上升，发病者的死亡率高达30%，而生存者出现偏瘫失语等残障的比例也高达70%。显然，脑卒中的防止工作已然迫在眉睫，而要从根本上减少甚至避免其发生，重点在于预防。尽管神经内外科医生是脑卒中治疗的主角，但越来越多的研究表明，心血管内科医生应站在脑卒中防控的第一线，在脑卒中的预防中发挥关键作用。

一．心脑相连，病因相通

脑血管系统和心血管系统是相互延续、相互交通的血管网络，两者病变的本质均为血管性疾病，有着几乎相同的病因、发病机制和病理生理。心血管系统发生病变时，往往也伴随着脑血管系统的病变。已有的证据充分表明，高血压、糖尿病、血脂异常、高半胱氨酸血症以及吸烟、酗酒等多种高危因素均可以同时引起心脑血管的异常，而当上述多种危险因素被纠正后，心血管风险下降同时脑卒中的风险随之显著下降。

高血压是当前最为常见的心血管疾病，同时也是中国人群脑卒中发病最重要的***危险因素。高血压的病理基础是血管硬化，会促使动脉粥样硬化的发生和发展，脑血管即是高血压损伤的靶器官之一。荟萃分析结果显示，高血压的存在使发生脑卒中的风险增加5.4倍，且该风险随着血压的上升而增加。如果高血压同时伴随着高半胱氨酸血症（血浆同型半胱氨酸>10umol/L），即“H型”高血压，则发生心脑血管意外的风险高达正常人的25~30倍。与之相比较，良好的抗高血压治疗将给患者在脑卒中的预防上带来极大的获益。研究表明，高血压患者收缩压每下降10mmHg，脑卒中的风险可减小30%，而将血压积极地控制在140/90mmHg以下（伴随糖尿病时控制在130/80mmHg以下），脑卒中的总体风险可减小42%以上。在服降压药物的同时加服叶酸以降低血浆同型半胱氨酸水平，可与抗高血压治疗产生协同作用，进一步将脑卒中风险降低25%，如服用ACEI和叶酸的复合制剂，则效果更为显著。遗憾的是，当前我国高血压患者人数多达2亿，其中“H型”高血压的发生率高达75%，且高血压的知晓率、治疗率和控制率分别仅为48.4%、38.5%和9.5%，而人群不良饮食结构和生活方式的调整也极不理想，防控任务依然十分艰巨。然而，不能有效地控制高血压，就难以下降脑卒中的发生率。作为本学科的主要疾病之一，心内科医生在高血压的防止上原本即责无旁贷，而如此低下的防止效果，以及由此带来的高卒中发病率，更使得心内科医生在高血压防止的道路上肩负重担、任重而道远。

糖尿病同样是导致心脑血管疾病的一大高危因素，也是冠心病的等危症。研究表明，近三分之一的脑卒中患者同时伴随有糖尿病，而糖尿病的存在使个体的脑卒中风险较常人增加近6倍，且血糖越高或伴随如高血压、血脂异常等其他疾病，其风险进一步增高。良好的血糖控制则能将脑卒中的风险减少约30%，当伴随高血压、血脂异常等疾病时，他汀类、ACEI、ARB等药物的使用能使上述患者得到更多获益。然而，ACCORD、ADVANCE、UKPDS等研究均发现已糖化血红蛋白（HbA1c）<6.0%为目标的强化降糖治疗并不能为患者带来更多获益，却显著增加了患者的全因死亡事件。据此美国糖尿病协会建议，以HbA1c控制在7%左右或以下为目标，同时积极处理高血压、血脂异常、冠心病等伴随疾病，可以合理且有效地降低远期发生大血管疾病的风险。

血脂异常也是心脑血管疾病的大敌。虽然没有直接的证据揭示高脂血症与脑卒中的必然联系，但高脂血症引发的心脑血管动脉粥样硬化等病变一旦启动便不可逆地持续进展，如果不能及时良好地控制，后续心脑血管粥样硬化及狭窄、粥样斑块破裂形成的血栓栓塞等均可导致脑血管意外的发生。此外，有研究表明高总胆固醇水平（240-270mg/dL）常伴随着缺血性卒中事件的增加，APCSC研究也显示总胆固醇每增加1mmol/L(38.7mg/dL)，脑卒中的风险增加25%。另有荟萃分析显示，通过他汀类药物控制血脂，低密度脂蛋白（LDL）每下降1mmol/L，发生初次非致命性缺血性卒中的风险可减少21%，而LDL控制在70mg/dL以下，总体脑血管事件的发生率可降低28%。美国心脏病协会也指出，对于未伴随冠心病的血脂异常患者，需将LDL降低50%以上或控制在<70mg/dL的水平以使获益最大化。显然，积极控制血脂异常对脑卒中的防控有着重要的意义。

戒烟、限酒等良好生活方式的建立在心脑血管意外的防控中也十分重要。吸烟可导致血管内皮功能障碍、血管炎症、血液高凝状态，进而引发动脉粥样硬化，最终导致脑卒中等一系列疾病。无论是主动吸烟或者是被动吸烟，发生脑卒中的风险均较未吸烟者显著增加。在美国，因吸烟所直接导致的脑卒中事件占所有脑卒中事件的12%-14%。同样，过量饮酒也可增加发生心脑血管意外的风险，但规律、适量地饮酒（饮酒<3drinks/d或酒精<35g/d）却有利于减少心脑血管意外的发病风险。然而，任何剂量的吸烟不会对人体造成有益的帮助，且即使即刻戒烟，因吸烟所产生的心脑血管系统影响也要在数年以后才能逐渐消失，因而戒烟应越早越好。此外，如保持健康的饮食结构、规律作息、正常体重、体育锻炼等良好的生活方式，均有利于心脑血管疾病的预防。

二．心是脑的上游，治心可护脑

在人体的生理构造中，血液由心脏沿着动脉系统流向脑部血管，因而心血管系统作为脑血管系统的上游，其诸多疾病如各种病因导致的房颤（特别是风湿性心脏病所致的持续性房颤）、心脏机械瓣置换术后、冠心病、心肌病、严重的心功能不全等均可对脑血管系统造成极大的影响。上述疾病的积极治疗，对于脑血管意外的防控也起着十分关键的作用。

房颤因其极高的血栓栓塞风险，已成为脑卒中的主要高危因素。房颤患者每年发生脑卒中的风险为2%-4%，远远高于正常人群，而当患者伴随有年龄>75岁、充血性心力衰竭、高血压、糖尿病等情况时，其卒中风险更是显著上升。对于排除了抗栓治疗禁忌症的房颤患者，积极的抗血小板和（或）抗凝治疗能有效减少房颤患者的卒中风险。阿司匹林的使用可以将房颤患者的卒中风险减少近20%，而华法令口服抗凝并将INR控制在2-3之间则可将卒中风险减少60%以上。然而，抗凝药物的使用在降低缺血性卒中风险的同时，也伴随着出血性卒中风险的增加。这就更加要求心血管内科医生充分认识到脑卒中防控的重要性，将房颤、脑卒中作为一个密切关联的疾病系统来处理，切实做好房颤的抗栓治疗和凝血指标的监测工作，真正肩负起脑卒中防控的重任。

与房颤一样，心脏机械瓣置换术后、冠心病、心肌病、严重的心功能不全等疾病也存在着极高的脑血管栓塞风险。对于机械瓣置换术后的患者，未接受抗栓治疗者脑卒中的年发病率高达4.4%，即使在接受抗凝治疗的情况下，每年仍有1%的几率发生脑血管事件。动脉粥样硬化性冠心病的患者，其不稳定斑块的破裂和后续血栓栓子的脱落也为脑卒中带来了极大的风险。在冠心病介入治疗的过程中，也易出现不稳定斑块破裂或血栓脱落，严重者术中可直接导致患者因脑血管意外而死亡。心肌病、严重的心功能不全也极易诱发心肌附壁血栓的生成，不积极抗栓治疗即可引起脑卒中的发生。这就要求心内科医生在上述疾病的治疗中将心脑作为一个整体，多一点思考，多一点警惕，提前在各个环节做好预防工作，努力将心因性的脑卒中风险降到最低。

三．预防为主，战线前移

虽然神经内科和神经外科的医生是脑卒中治疗的主力军，但日常工作中却常常是心血管内科医生作为首诊医生最早接触到存在脑卒中风险的患者。高血压、房颤、冠心病、血脂异常、心功能不全等患者均首先到心内科就诊，而这类患者往往同时伴随着糖尿病、吸烟、酗酒等危险因素，发生脑卒中的风险极高。此时，心内科医生作为脑卒中防控的第一道防线，要充分利于这一“天时”，不仅要积极处理好与本学科相关的疾病，还要本能地联想到潜在的脑血管疾病风险。在高血压治疗的同时进行相关危险因素的干预，如血浆同型半胱氨酸的检测，对于“H型”高血压的患者加服叶酸或者改用ACEI与叶酸的复合制剂以改善高同型半胱氨酸血症进而降低脑卒中的风险。此外，对于房颤患者应及早给予合理的抗凝治疗，对于心肌病、心功能不全的患者在改善其心功能的同时也应适时采取必要的抗栓治疗措施，对于血脂异常的患者尽早进行降脂治疗，而对于存在不良饮食结构以及吸烟、酗酒等不良生活习惯的患者则需主动开展健康宣教以助其积极改善生活方式。诸如此类，只有心内科医生在为患者制定治疗方案的时候多想一点，多做一点，才能有效地从预防环节减少甚至避免脑卒中的发生。

同时，神经内外科对于脑卒中的治疗是在其发生以后，是处理脑卒中所带来的各种并发症，是滞后的。虽然医学的进步已经极大改善了脑卒中的预后，但其死亡率仍居高不下，约为心肌梗死的4-6倍，即使是存活的患者其发生功能障碍的比例也高达70%，所带来的经济和社会负担远远超过心肌梗死。与之相较，脑血管意外是心血管疾病的并发症之一，只要积极、合理地处理好心血管疾病，脑血管意外是可防、可控的。当前诸多研究也已表明，脑卒中不应是神内外科的专科疾病，心血管内科医生更应站在脑卒中防控的第一线。当高血压、房颤、糖尿病、血脂异常等多种疾病得到积极治疗和良好控制后，脑卒中的风险可得到显著降低，良好的脑卒中防控措施将为脑卒中高危患者带来远远超过任何一次脑卒中治疗所得到的获益。

四．小结

心血管内科医生应清醒地认识到，脑卒中的发生是可防、可控的。脑卒中的防控关键在于各位心内科医生的意识与行动。只有牢固树立起“卒中防控从我做起”的思想，明确自己肩负的使命，战斗在脑卒中防控的前沿，从各个预防环节做好卒中的防控工作，才能有望从根本上解决脑卒中防控的难题，才能真正造福人民群众。

河北省秦皇岛市卢龙县医院
王仁友摘录《心血管网》

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