鼻整形术中鼻翼边缘移植物应用的指征、技术和疗效

河***强

关键词：鼻翼边缘移植物 指征 鼻翼扇动 后缩


鼻翼边缘的轮廓和弹性在鼻尖美学和功能中占据重要地位。轮廓缺陷和鼻翼边缘塌陷可能来自于下外侧软骨（LLC）的先天发育薄弱或者移位。另外，鼻翼捏夹和鼻阀塌陷可能发生于LLC头端过分切除而没有补偿措施之后。鼻翼不对称可能在术后早期就被注意到，或者在后期疤痕回缩后出现。如今强调鼻尖移植体和缝合技术而不再是切除软骨使得对鼻翼轮廓的控制更具可预测性。鼻翼边缘的结构和轮廓性缺陷通常是用条状移植物、支撑物、复合移植物和缝合技术处理的。很少一部分普通的移植物是按非解剖性的方式放置在鼻翼边缘的鼻翼边缘移植物。我们选定了一些鼻整形术中鼻翼边缘移植体的指征，并且在一系列患者中评论其功能和美学疗效。! s  {9 T2 m8 g5 _1 Q; X8 c

方法
鼻翼边缘移植物的解剖基础
理想的鼻翼边缘从鼻尖表现点到鼻面交叉平滑过渡为一个略带曲度的细线（图1A）。鼻翼边缘的轮廓和强度主要取决于LLC的半刚性的外侧脚。当LLC从中间脚移行为外侧脚时，它逐渐偏离鼻翼边缘，更趋近头端。于是，鼻翼的后半段缺乏任何强有力的支撑（图2A）。LLC和鼻翼边缘的这种异乎寻常的关系在结构上富有深意。正如在先天性LLC错位中看到的外侧脚向头端较大幅度的旋转会导致更多的鼻翼没有刚性支撑（图2B）。过多的切除LLC头端边缘会减少它对鼻翼边缘的支撑。大部分鼻翼边缘缺乏刚性支撑使它脆弱到外伤或者鼻整形术后不可避免的遗留疤痕。薄弱的外侧脚还会导致鼻翼边缘在呼吸时出现静态或者动态塌陷。正如现在证实的那样，美学上使人愉悦的鼻尖是鼻尖表现点突出，平滑过渡到鼻翼边缘而没有中断的阴影。通常应用于宽鼻尖缩窄的穹窿缝合技术经常会打断鼻翼边缘，而且可能会导致鼻尖夹捏，鼻尖小叶孤立。类似于一个衬衫领子，鼻翼边缘植入体被置于鼻翼边缘能直接改变鼻翼边缘的轮廓和强度，由此改善鼻尖的功能和美学上的和谐（图3）。

患者和设计
从2003年三月到2004年六月，150例患者经历了鼻整形术，所有的步骤都是资深作者（P.A.H.）完成的。接受鼻翼边缘移植物的患者是明确的。正如在他们详尽的手术记录里所记录的，放置鼻翼边缘移植物的指征是来自于对他们术前的评估和术中的测评。术前和术后数码相片，和术后的医疗记录一起被用来分析鼻翼轮廓的稳定或者改变、相关的患者主诉和并发症。那些最终出版物中包含的患者都签署了书面的知情同意书。
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鼻翼边缘植入物被置于一个沿着鼻翼边缘直接制造的隧道内。首先，鼻翼边缘用麻醉液浸润以行水分离和使得血管收缩。通过边缘切口，用一个宽的双齿拉钩暴露鼻翼边缘。随着边缘翻转，沿着鼻翼边缘从鼻翼基底的边缘切口内侧端开始分离一个准确的隧道。小心不要穿透鼻翼的皮肤。用一个尖头的剪刀和Cottle剥离子就可以安全的分离出一个准确的鼻翼隧道（图4）。( g; x) z! S4 ?: U$ N
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我们通常用采自于四方形中隔软骨的部分来制造鼻翼边缘植入物，但是别的地方的软骨也可以用。鼻翼边缘移植物的直径通过测量鼻翼边缘需要扩展的区域跨度来确定。鼻翼边缘移植物2~3mm宽，15~25mm长，逐个缝合起来。鼻翼边缘移植物的边应该是斜坡的或者塑形过以减少其轮廓的显露或者能被摸出来。移植物的内侧边可以用布朗-爱迪生镊或者软骨压碎器（morselizer）轻柔的弄碎。2 r; T4 r( Q( [" C+ [3 ?( |- I; a! g
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制造一个紧张而精确的囊袋可以减少鼻翼边缘移植物的移动。为了更加固定鼻翼边缘移植物，可以用5-0快速吸收缝线环绕鼻翼边缘移植物，将其内侧端固定到临近的皮下组织上。缝线穿过薄弱的鼻翼边缘移植物通常会导致软骨破碎。

结果
从2003年三月到2004年六月，资深作者给150例患者进行了鼻整形术。其中31例进行了鼻翼边缘移植。26例是初次鼻整形术，5例是修复手术。22位女性，9位男性，年龄从15~61岁。最常见的放置鼻翼边缘移植物的指征是LLC的头侧移位（9例【29%】）和矫正鼻翼扇动（9例【29%】）。其他的指征包括外鼻阀的动态塌陷（8例【26%】），鼻翼后缩或者夹捏（3例【10%】），和鼻翼轮廓不对称（2例【6%】）。在鼻修复术的病例中，最普遍的原因是鼻翼后缩（5例中的3例）。9例中有5例是单纯应用鼻翼边缘移植物矫治鼻翼扇动，但是4例却是联合鼻翼楔形切除。随访发现（平均随访时间26月，跨度：6~35月），没有移植物感染、移位或者排出。没有患者称鼻翼边缘陡峭。术前鼻翼边缘动态性塌陷的患者，术后深呼吸时鼻翼在减少塌陷的支撑方面有明显改善。
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评论
该研究中，最常见的两个放置鼻翼边缘移植物的指征是LLC的头侧移位和矫治鼻翼边缘扇动。其他的指征包括支撑鼻翼边缘不再塌陷，这通常见于过分切除LLC的修复病例或者LLC先天发育薄弱的患者中。鼻翼边缘移植物还应用于矫治鼻翼边缘不对称，轻度切迹和后缩。
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LLC头端错位由Sheen首次提出，用来描述鼻翼缘中点向着内眦方向而非外眦方向的鼻翼软骨错位。临床上，鼻翼边缘出现切迹状或者球形的典型表现，被称为括号征（图5）。从对50个患者的测量中，Daniel注意到距LLC外侧脚尾端边缘7mm或者更多的部位和LLC错位高度相关。LLC头端错位使得鼻翼的大部分缺乏坚强支撑。术前和术中，辨别LLC起始部位的变异很重要，尤其在准备行头端切除时。将错位的LLC头端切除可能会导致LLC虚弱，经过一段时间之后会因为疤痕的力量而后缩。预防性植入鼻翼边缘移植物给鼻翼边缘提供额外的支撑能矫正鼻翼切迹的外观。* V1 k1 J0 P9 S. Y. j/ s
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在寻求鼻尖整形的患者中鼻翼扇动是一个通常的主诉。它既可以是先天发育也可以继发于降低过高的鼻尖。鼻翼扇动通常和鼻翼边缘切除相提并论。该项研究中，无论是单独的鼻翼边缘移植物或者是联合楔形切除，鼻翼扇动均有改善。楔形切除和边缘移植物联合应用在9例患者中的5例中安全的应用后并没有增加感染或者移植物丧失的风险。用领子做比喻很合适，放置一个坚强的鼻翼边缘移植物能挺直扇动的鼻翼或者减少降低鼻尖时继发性扇动的程度。  Q: H) u* X2 J

鼻翼边缘移植物在矫治鼻翼切迹或者后缩中的应用对那些尚有充足的衬里和皮肤弹性允许后缩的鼻翼边缘被拉伸和扬起的轻度病例是可行的。鼻翼边缘移植物还可以应用于中隔扩展移植延长短鼻时出现的相对鼻翼后缩。对于那些更严重的切迹或者后缩患者，可能需要应用更具侵袭性的操作，包括复合移植物、鼻翼条状移植物和外侧脚支架移植物的应用。( w6 `. J  L5 L) G# Z" s9 _' q
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总之，鼻翼边缘移植物对于为外鼻阀提供额外的支撑和改善鼻基底的协调是一种简单而用途广泛的选择。当初次或者再次鼻整形术鼻尖分析显示LLC错位、鼻翼扇动、鼻尖过高、轻度后缩和轮廓不对称（图8）时，应该考虑到鼻翼边缘移植物。
摘自医学美容

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