临床药源性疾病的诊断与治疗

d****0

临床药源性疾病的诊断与治疗
            常见药物中毒与临床急救
            全军中毒专科救治中心 　 邱泽武
                        药物中毒疾病是意识障碍中最重要的鉴别诊断。
   　　
            　　1、早在公元200年，我国名医华佗“以酒服麻沸散，既醉无所觉”，并应用于临床手术，为祖国医学的外科手术做出了巨大贡献。但是，过量应用此麻醉剂，却会使患者长眠不醒。请问：麻沸散的主要成分之一曼陀罗属于哪一类**？中毒后的主要临床特征有哪些？
            　　2、据报道，2004年12月7日，安徽省怀远县万福镇的农民柳秀山因对老板不满，竟投***于学生饭中嫁祸，致1人死亡。对于国内屡次发生的***中毒事件，你知道***中毒的治疗原则么？
     　　
            　　近年来，国外有资料报道，在原因未明的500例昏睡患者中，药物中毒达149例。药物中毒在我国城市中也逐渐增多，并跃居中毒原因的首位。中毒药物的种类以**为主。临床上常见的药物中毒主要有**类、苯二氮卓类、甲喹酮、**类、抗胆碱类、三环类抗抑郁药等。药物进入人体后，侵害机体的组织与器官，并能在组织与器官内发生化学或物理化学的作用，破坏了机体正常的生理功能，引起机体功能性或器质性病理状态者，称为药物中毒。药物中毒疾病是意识障碍中最重要的鉴别诊断。
            　　一、 药物中毒的途径、种类
            　　1. 药物中毒的途径：主要经消化道中毒，也可经呼吸道、皮肤吸收中毒。
            　　2. 药物中毒的种类：杀鼠药、农药、***、抗精神病药、**及**类、心血管类药等。
            　　二、 药物中毒的原因
            　　1. 轻生**：常常因家庭琐事争吵、婚恋失败、工作不如意、学习不理想等。
            　　2. 误服误吸：多见于年幼无知，缺乏认知能力的儿童，误服误吸的种类主要是伴有鼠药的毒饵、色彩艳丽的药片药水等。
            　　3. 医源性：多见于偏方，尤其是以中草药、重金属中毒最常见；也见于发错药打错针以及盲目加大药物剂量等。
            　　4. 被动吸收：食入被农药污染的食物、饮进被毒物污染的水源、服入假药等。
            　　5.
            恐怖性事件：当今甚为关注，特别是禁用杀鼠剂**事件屡见报道。仅2003年2月，国内已发生3起集体***急性中毒事件，共计80余人中毒，死亡7人。
            　　三、 常见药物中毒的诊断与治疗
            　　(一) **类中毒
            　　**类药物临床用于镇静催眠、抗惊厥及麻醉。过量**类引起中毒的临床表现已中枢神经、呼吸和心血管系统抑制为主。**类按作用与起效时间，分为长效类(如**、苯**)、中效类(如异**)、短效类(如**、司可**)、超短效类(如硫喷妥钠)。中效及短效类脂溶性高，容易进入脑组织，作用快；长效类脂溶性低，作用慢。中效及短效类**主要经肝脏代谢，药效维持时间短。长效**主要经肾脏排出，排泄较慢，作用较持久。
            　　［临床特征及诊断］
            　　口服2～5倍催眠剂量可致轻度中毒：头晕，思维紊乱，共济失调，困倦，反应迟钝，言语不清，定向力障碍。口服5～10倍催眠剂量可致中度中毒：沉睡或进入昏迷状态，强**虽能唤醒，但非全醒，不能言语，呼吸略慢，眼球震颤。口服10～20倍催眠剂量可致重度中毒：患者深度昏迷，呼吸浅而慢，有时呈陈-施呼吸。动脉血气分析见血氧分压下降，二氧化碳分压上升。脉搏细速，血压降低，严重者发生休克。少尿或无尿，短效类药物中毒偶有肺水肿。昏迷早期四肢强直，腱反射亢进，锥体束征阳性；后期则全身弛缓，反射消失。早期瞳孔缩小，晚期则散大。
            　　根据服药史和临床表现可作初步诊断，呕吐物、洗胃液、尿及血液**类药物分析确定诊断。
            　　［救治原则］
            　　**类药中毒无特效解毒药，以对症支持疗法为主。
            　　1 口服中毒的一般急救措施，如催吐、洗胃、洗胃后灌入活性炭、导泻等。
            　　2 维持呼吸和循环功能，吸氧，必要时行气管插管，人工通气。输液、扩容、纠酸、抗感染，根据需要给予血管活性药物。
            　　3
            长效类中毒可采用强迫利尿排除药物，静滴或口服碳酸氢钠碱化尿液有利于中毒药物排出。对严重中毒伴肾功能不全者，可采用血液透析。中、短效类药物中毒，利尿与透析效果均不理想，因其与血浆蛋白结合率高，且主要在肝脏代谢，可采用血液灌流或血浆置换。
            　　4
            中枢兴奋药一般不主张使用，因大量使用可导致惊厥。但对深度昏迷、反射完全消失或呼吸衰竭者，可应用贝美格(美解眠)，首次50mg，静脉缓慢注射，继而250mg加入250ml液体中静滴，密切观察病情变化，至生理反射恢复后停药。
            　　5 呼吸抑制可用纳洛酮0.4-0.8mg，静脉注射。
            　　(二) 苯二氮卓类中毒
            　　苯二氮卓(BZD)类又称弱安定剂，包括氯氮卓、**、硝西泮、氟西泮、**、劳拉西泮、奥沙西泮、**与**(速眠安)等等。本类药物是特异性BZD受体激动剂。临床用于抗焦虑、镇静、催眠及抗惊厥。毒性较小，但一次误服较大剂量也可致中毒死亡，如**人的致死量为0.1-0.5g/kg。
            　　［临床特征及诊断］
            　　过量时表现嗜睡、眩晕、运动失调，偶有中枢神经兴奋、锥体外系障碍及一时性精神错乱。老年体弱者易有晕厥。严重中毒者上述症状加重，并有昏迷、血压降低及呼吸抑制。根据服药史和临床表现可作初步诊断，呕吐物、洗胃液、尿及血液苯二氮卓类药物分析确定诊断。
            　　［救治原则］
            　　1. 口服中毒的一般急救措施，催吐、洗胃、活性炭灌胃、导泻。
            　　2. 一般对症支持疗法如维持水、电解质和酸碱平衡，维持呼吸和循环功能，呼吸抑制者行气管插管、人工通气。
            　　3.
            氟马西尼(安易醒)是BZD受体特异性拮抗剂，对BZD类药有特异性解毒作用。给药方法：0.2mg，30秒静脉注射，继之每分钟0.2mg，直至有反应或总量达2mg，一般用药后1～2min内病人可清醒。氟马西尼半衰期短，治疗有效后应重复给药0.1～0.4mg/h，以防症状复发。根据病情调整用量，直至病人完全清醒。若静注本药5mg后病人仍未清醒，呼吸功能亦无显著改善，可考虑非BZD类药物中毒。
            　　4 纳洛酮对BZD类药所致呼吸抑制有效，用法0.4～0.8mg静脉注射，必要时可重复。
            　　5 血液灌流能加速本类药物的清除。
            　　(三) 甲喹酮中毒
            　　甲喹酮(***)除镇静催眠外，还具有抗惊厥、抗组胺和止咳作用。本药为脂溶性，口服吸收迅速而完全，与血浆蛋白结合率高，主要经肝脏代谢。对中枢神经系统的抑制与**类药物相似，但对心血管抑制作用较**类轻，且发生率低。
            　　［临床特征及诊断］
            　　轻度过量的主要表现为头晕、嗜睡。严重中毒可引起昏迷，呼吸抑制。并可出现神经肌肉兴奋如肌张力增高、肌阵挛、腱反射亢进、全身肌肉抽搐，甚至发展为癫痫样发作。并可有非心源性肺水肿和出血倾向。
            　　根据过量服药史和临床表现特点如昏迷、呼吸抑制及肌张力增高可作诊断。血药浓度测定结果可供参考。
            　　［救治原则］
            　　1. 口服中毒的一般急救措施，催吐、洗胃、活性炭灌胃、导泻。
            　　2.
            对症支持疗法，保持气道通畅、吸氧，必要时行气管插管、人工通气。抽搐者禁用**类药物，可用**10～20mg静脉注射。长时间昏迷者，防止肺水肿和并发感染。有出血倾向者，可给予维生素K1
            l0-30mg。
            　　3. 利尿及碱化尿无效，血液灌流的清除率优于血液透析。
            　　(四) **类中毒
            　　**类主要包括**、哌替啶(**)、可待因、二醋**(**)、{MOD}、**、**及二氢埃托菲等，以及其粗制剂**与复方樟脑酊。此类药物是**受体的激动剂，与**受体结合，产生中枢镇痛、欣快、呼吸抑制和瞳孔缩小等作用，临床用于镇痛、镇咳，麻醉，止泻等。一次误用大量或频繁应用可致中毒。**中毒量成人为0.06g，致死量为0.25g;可待因中毒剂量为0.2g，致死量为0.8g。
            　　［临床特征及诊断］
            　　中毒轻者常见恶心、呕吐。重者呼吸抑制，并随剂量加大而加重，中毒的死亡原因为呼吸停止。瞳孔缩小，呈针尖样大小，如缺氧严重或抽搐可能散大。意识改变，轻者困倦、淡漠，重者木僵、昏迷。体温下降，皮肤湿冷。部分可能出现烦躁不安、幻觉、谵妄等。心血管系统表现有低血压与休克。骨骼肌出现肌无力或肌强直，**常引起骨骼肌松软，舌后坠而阻塞呼吸道；**常出现肌强直。昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制三联征是急性**类中毒的主要表现，根据服药史(***史或注射***的痕迹)和三联征可作诊断，必要时做纳洛酮诊断性试验治疗，尿、血或胃内容物检测药物阳性进一步确定诊断。
            　　［救治原则］
            　　1.
            口服者予催吐、洗胃、活性炭灌胃及导泻。中毒时间较长的患者仍应洗胃，因幽门痉挛，可能有少量药物长时间贮留胃内。皮下注射过量者，迅速采用止血带扎紧注射部位上方、局部冷敷等延缓吸收。
            　　2.
            纳洛酮是**受体纯拮抗剂，能全面逆转**类药物所致呼吸抑制、昏迷、瞳孔缩小和镇痛等作用。用法：盐酸纳洛酮静注，每次0.4～0.8mg，可每2～3分钟重复一次，若重复3次仍未见效，就要考虑诊断的正确性。呼吸好转后，采用静脉间断注射或静滴的方式维持，根据病情调整剂量。注意对**依赖者开始用量要低于一般用量。
            　　3. 如无解毒剂，应采取积极的支持疗法，如保持呼吸道通畅、吸氧，维持水、电解质和酸碱平衡等。呼吸抑制者行气管插管、人工通气。
            　　4. 利尿和血液透析可加速药物清除。
            　　(五) 抗胆碱药中毒
            　　本类药物包括常见的阿托品、莨菪碱、东莨菪碱、山莨菪碱与樟柳碱等莨菪类生物碱，和含莨菪类生物碱的各种天然植物颠茄、曼陀罗、洋金花、山莨菪和唐古特莨菪等，以及治疗帕金森病的中枢抗胆碱药安坦、开马君、苄托品。为拮抗胆碱能系统的药物，能阻断许多胆碱能节后纤维所引起的反应，过量口服或误食含莨菪类生物碱的各种天然植物如曼陀罗浆果或叶等可中毒。成人阿托品5～10mg即可产生中毒反应，致死量为80～130mg。
            　　［临床特征与诊断］
            　　外周症状如：瞳孔扩大、视力模糊、口干、心律加快、颜面潮红、皮肤干燥、体温升高、排尿困难和尿潴留等。中枢症状有：①精神意识方面：注意力不集中、嗜睡、记忆力减退、思维活动迟缓、定向力障碍、幻觉、谵妄、昏迷。②躯体运动方面：头晕、疲乏无力、语言不清、不自主活动、共济失调等，严重者有木僵或抽搐。
            　　一般首先出现外周症状并逐渐加重，以口干和心律加快明显，伴有注意力减退、嗜睡等精神症状。明显的精神症状在服药后30分钟至数小时后出现，以视幻觉、谵妄多见，伴有明显的运动障碍。根据明显的外周症状及中枢症状即可确诊。必要时做血、尿的药物检测。
            　　［救治原则］
            　　1.
            一般口服中毒处理，催吐、洗胃及活性炭灌胃。口服12小时以内均应洗胃，首次洗胃液可用4％鞣酸溶液。导泻因中毒药物可抑制胃肠蠕动而效果不佳。
            　　2.
            解毒治疗，确诊后立即给予拟胆碱药对抗，常用毒扁豆碱等可逆性胆碱酯酶抑制剂。该类药物易穿透血脑屏障进入中枢神经系统。抑制胆碱酯酶使乙酰胆碱在神经突触部位积聚，与抗胆碱药竞争胆碱受体，治疗效果与剂量相关。(1)催醒宁，l0mg肌内注射，效果不明显者可在30分钟后重复半量；以后每1～2小时间段给药一次，根据病情逐渐减量至停药。治疗中若病人意识恢复可改为口服给药。(2)毒扁豆硷1～3mg，肌肉注射，必要时可重复，每分钟不宜超过1mg，总量可达5mg。(3)如无上述药物可试用新斯的明或毛果芸香碱，但只能对抗外周症状，对中枢症状无效。毛果芸香碱每次5～10mg，15min皮下注射一次，至外周症状消失。新斯的明皮下或肌肉注射，每次0.5～1mg，每4～6h1次，至外周症状消失。
            　　3.
            严重中毒者要采取辅助治疗：躁狂、惊厥时可选用安定或氯丙嗪等镇静剂；高热时采用物理降温措施；尿潴留要及时导尿；昏迷严重者甘露醇脱水防止脑水肿；呼吸衰竭时行气管插管、人工通气。
            　　4. 利尿能加快药物的清除，重症者采用血液透析或血液灌流。
            　　(六) 三环类抗抑郁药中毒
            　　三环类抗抑郁剂主要有阿米替林、丙咪嗪、多塞平(多虑平)、马普替林等，以阿米替林为代表。有中枢及外周性抗胆碱作用、心脏血管作用与组胺拮抗作用。临床主要用以治疗情绪低落、忧郁及解除抑制。一次口服1.5～3.0g，可致严重中毒。
            　　［临床特征和诊断］
            　　中毒症状在服药后数小时内出现，高峰在服药后24小时，可持续l周。表现有：中枢神经系统症状：兴奋、激动、定向力障碍、谵妄、嗜睡、昏迷。可有肌肉抽搐、阵挛或惊厥，也可出现锥体外系反应如急性肌紧张异常、安静的坐不能等。抗胆碱能症状-口干、少汗或无汗、体温升高、瞳孔扩大、视力模糊、尿潴留、便秘、谵妄、昏迷。心血管系统症状：低血压及各种心律失常，常见窦性心动过速、室上性心动过速，严重者可出现室性心动过速、房颤甚至室颤。
            　　根据服药史及中枢神经系统症状、抗胆碱能症状、心血管系统症状可作出初步诊断，经做呕吐物、洗胃液、尿和血中毒药物分析确定诊断。
            　　［救治原则］
            　　l. 一般口服中毒处理，催吐、洗胃、活性炭灌胃及导泻。本类药物在胃内排空延迟，口服中毒在12h以内者仍应洗胃。
            　　2. 对昏迷、呼吸抑制和惊厥反复发作者，维持气道通畅、吸氧；必要时行气管插管、人工通气。
            　　3.
            有心律失常者应予心脏监护。窦性心动过速及室上性心动过速可应用催醒宁或毒扁豆硷，用法参见抗胆碱药物中毒的治疗。室性心律失常首选利多卡因，剂量与一般常用剂量相同，或行同步直流电转复。心律缓慢,40次/min，可行人工心脏起搏。慎用异丙肾上腺素，禁用奎尼丁、普鲁卡因酰胺和异丙吡胺。碱性药物能减轻心脏毒性，可静滴5%碳酸氢钠l00ml，后每2～4小时重复半量，使血液pH值达7.45，同时注意纠正低血钾。
            　　4. 惊厥发作可用**l0～20mg静注，0.5～1小时重复1次。也可用苯妥英钠治疗，l0～15mg/kg静滴或缓慢静注。
            　　5.
            拟胆碱药催醒宁及毒扁豆碱可对抗三环类抗忧郁药的中枢及外周抗胆碱能症状，但易诱发心动过缓型心律失常甚至停搏，使用时应慎重。抗胆碱能症状明显及室上性心动过速，经常规治疗无效者可使用。
            　　6.
            其他支持疗法。补液、扩容、纠正低血压。升压药应尽量避免用拟交感药物，必要时可用去甲肾上腺素。维持水、电解质和酸碱平衡。以肾上腺皮质激素控制非心源性肺水肿。高热者予物理降温，禁用人工冬眠。
            　　7. 利尿及血液透析效果不佳时，可采用血液灌流。
            表1 六种常见中毒药物临床表现比较
                  药物类别主要临床表现
                  中枢神经系统呼吸系统心血管系统抗胆碱能症状
                  **类抑制抑制抑制无
                  苯二氮卓类抑制，偶有兴奋抑制抑制无
                  甲喹酮抑制抑制心源性肺水肿，出血倾向无
                  **类抑制，部分兴奋抑制抑制无
                  抗胆碱药兴奋无兴奋有
                  三环类抗抑郁药兴奋无低血压，心律失常有
            表2 六种常见中毒药物主要救治原则比较
                  药物类别**类苯二氮卓类甲喹酮**类抗胆碱药三环类抗抑郁药
                  主要救治原则一般急救措施(催吐、洗胃、导泻)尽快尽快尽快中毒较久仍应洗胃12小时以内均应洗胃12小时以内均应洗胃
                  对症支持治疗维持呼吸、循环功能维持呼吸、循环功能维持呼吸，抗抽搐等维持呼吸、水电平衡镇静、降温、维持呼吸等维持呼吸，抗心律失常等
                  特效解毒药无氟马西尼无纳洛酮常用毒扁豆碱－
                  呼吸兴奋药一般不用。衰竭可用贝美格，抑制可用纳洛酮纳洛酮有效－－－－
                  禁忌药－－**类－－奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异丙吡胺
                  利尿或透析长效类中毒有效－无效有效有效有效
                  血液灌流或血浆置换中、短效类中毒有效有效有效－有效有效