鞍区占位，已手术，大家看看，给点建议或意见

k****6

　　1.一般情况：患者女性58岁，农民。
　　2.简要病史：双眼视力低下半年，进行性加重1个月。
　　3.既往史：“类风湿性关节炎”10年，多处求医，口服雷公藤等药物治疗，并口服“强的松”5年。
　　4.查体：生命体征平稳，神清语利，发育正常，体型偏胖，皮肤白皙，毛发疏密适中，无面瘫，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼视力右4.1，左4.6，视野无缺损，眼球运动正常，眼科会诊示双眼轻度白内障。颈软无抵抗。心肺腹未见异常。双**无异常，体毛无稀疏，双下肢无浮肿。四肢肌力正常，病理征阴性。
　　5.辅助检查：①头颅CT提示蝶鞍扩大，内有等密度影，可见钙化影；MRI示鞍内等信号肿块影，蝶鞍扩大，视神经受压，增强后呈环形强化。详见下图。②激素化验提示皮质醇显著降低。
　　6.初步诊断：鞍区占位，性质待查：无分泌功能垂体腺瘤？Rathke’s囊肿？
　　7.病例讨论：
　　　　①从病史、查体及MRI表现，诊断鞍区占位明确，从MRI平扫看肿物呈T1稍高信号、T2为等低混杂信号表现，看似实性占位，从强化看呈边缘环形强化，不符合实性占位表现，综合看，垂体腺瘤及Rathke’s囊肿均不能排除。从激素水平看，仅皮质醇显著降低，其他激素水平尚无异常表现，故如果为垂体腺瘤则是无分泌功能腺瘤，要么就是Rathke’s囊肿。大家看看诊断上还有什么补充意见。
　　　　②既然鞍区占位明确，双侧视力下降，故手术指征明确，应积极手术以挽救视力。那么，选择哪种入路合适？从MRI表现看，肿瘤生长于鞍内，蝶鞍明显扩大，蝶窦较小，且向鞍上发展，但突破鞍膈部分甚少，未形成哑铃型，故选择经鼻蝶入路比较合适。术前准备中口服强的松是必然的。
　　　　③从MRI看，蝶窦气化不是太好，蝶窦较少，我认为这是鞍内占位造成的蝶鞍扩大所致，那么手术中需要注意的是显露蝶窦及开放鞍底一定要沿中线前进，避免路线偏向而损伤鞍旁重要血管造成难以收拾的出血。
　　　　④打开鞍底及硬脑膜后即可证实诊断了，如果系垂体腺瘤则全切瘤体，如果是Rathke’s囊肿则放出囊液，尽量切除囊壁，但不可强行全切，以免造成副损伤。尤其不能损伤正常垂体组织、垂体柄、视交叉及下丘脑，以免造成不可收拾的并发症。
　　　　⑤手术收尾的时候不能不修补鞍底硬膜，以免形成脑脊液漏。原瘤腔可以填塞脂肪或明胶海绵。鼻腔填塞是必须的。
　　　　⑥术后最常见的并发症是尿崩症，所以一定要注意尿量变化，必要时应用垂体加压素。还有就是脑脊液漏，要及时处理，以免伴发颅内感染。电解质紊乱也要注意，及时复查电解质。
　　　　⑦还有一点必须做，那就是术后继续应用激素治疗。


不说了，大家发表发表意见吧。

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　　【点评】鞍区占位病例分享，格式规范、内容完整、图片清晰、分析合理，对于爱友的学习有一定的帮助意义，授予学分值4分。——继续沉默

k****6

　　今天上午在全麻下行内镜下鼻蝶入路鞍内肿物切除术。打开鞍底硬膜，见乳白色半固态肿物，质软，不出血，全部清除肿物，瘤腔无出血。标本送病理。等待病理结果。不象垂体腺瘤、Ｒathke's囊肿及颅咽管瘤．大家想想还有什么肿瘤是这种情况？（因内镜系统工作站故障，无术中照片及录像，遗憾！）

e****8

表皮样囊肿？片子不太像。静待病理

k****6

　　今天患者术后第二天，一般情况良好，生命体征平稳，诉双眼视力改善不明显（术前眼科会诊示双眼轻度白内障）。查体无特殊。无脑脊液漏迹象，24小时尿量不多。病理结果未归。术前甲状腺功能正常，今日复查甲状腺功能提示促甲状腺激素、T3、T4均轻度下降，请大家讨论讨论是什么原因？

k****6

今天病理结果回报大家猜猜吧，匪夷所思呀！竟然是均为坏死物！何物坏死所致的？

y****n

我家有个患者 无功能性垂体腺瘤 经鼻腔做的 腺瘤包绕颈内动脉 时有高血压现象 术后血压稳定 一直都很好 恢复不是很快。。

k****6

　　术后一周我们就携标本蜡块前往宣武医院病理科会诊。今天我们终于拿到了会诊结果，结果更是让我们吃惊。
　　病理会诊报告显示：（鞍区占位）送检小块组织内可见有少量黏膜上皮、黏液腺、变性的脱落上皮和组织细胞。另见少量碎骨骨渣和菌丝样物（六胺银阳性、ＰＡＳ阴性）。结合部位综合考虑诊断：蝶窦突入鞍内的憩室囊肿。

医*

垂体瘤经鼻蝶入路手术已经是很成熟的手术了，但我们每次做这种手术的时候，时间都花在定位上了，因为我每次都在辨别鞍底时都要反复用C臂机定位，就是怕打歪了或打到斜坡上，尤其是蝶窦发育不良或分隔太多的时候，楼主有什么好的经验，交流一下哦。上个月我们有个患者，27岁，突发视力下降8小时，CT及MRI提升垂体瘤卒中，急诊行经鼻蝶手术，术中发现竟然是颅咽管瘤，很被动，还好跟家属沟通后二期手术。

牛*猫

没有遇到过，学习了。