偏头痛性脑梗死的概念及诊断标准

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偏头痛性脑梗死的概念及诊断标准

   据统计，全球偏头痛在成人和儿童的发病率各为11%和5%,女性发病率较男性高，约2～3：1。1985年在我国21个省进行的流行病学调查结果显示，偏头痛的发病率为690/10万。 2001年WHO把偏头痛列为全球成年人致残疾病的第19位及成年女性致残疾病的第12位。近十年来，越来越多的证据显示偏头痛和缺血性卒中关系密切。

1988年，Bogousslavsky等对“偏头痛卒中”首次进行了系统性的病例对照研究，把22例偏头痛发作期间发生缺血性卒中的患者和另外两个组进行比较，一组为偏头痛合并缺血性卒中患者，但缺血性卒中发生的时间距偏头痛发作时间较远；另一组是有缺血性卒中史而无偏头痛病史的患者，比较其心脏、血管病变。研究发现对照组患者有发生卒中的潜在病因，但这些并不存在于病例组患者中，因此他们推断偏头痛本身可能是发生缺血性卒中的原因。更重要的是，研究还发现，病例组患者后循环供血区域梗死率明显增加。

2004年国际头痛协会明确定义偏头痛性脑梗死是一种或多种偏头痛先兆伴有神经影像学显示相关脑区有缺血性病灶的疾病。偏头痛性脑梗死诊断标准包括：（1)有先兆型偏头痛，患者本次发作与之前的典型发作相同，且有一种或多种先兆症状持续超过60min；（2）神经影像学显示相关脑区存在缺血性梗死灶；（3）除外其他原因。

据报道，偏头痛性脑梗死发病率占所有缺血性卒中的0.5%～1.5%，而在年轻缺血性卒中患者中其比例高达10%～14%。

偏头痛是缺血性卒中的***危险因素

目前大量关于偏头痛和缺血性卒中关系的研究提示，偏头痛是缺血性卒中的***危险因素。2005年发表的一篇荟萃分析对11个病例对照研究和3个人群研究进行了总结，显示偏头痛使卒中的风险增加（总RR=2.16;95%CI1.89～2.48），MA和MO风险分别是2.27（95%CI 1.61～3.19）和1.83（95% CI1.06~3.15）。Becker等研究发现，偏头痛患者发生卒中的风险是无偏头痛患者的2.2倍，其中在卒中发生前一个月内有偏头痛发作的患者发生卒中的风险更高（OR=11.1，95%

CI，5.69～21.5），这更加肯定了偏头痛和卒中的关系。

最近发表的一篇荟萃分析（包含了13个病例对照研究及8个队列研究）结果显示，总RR=2.04（95% CI 1.72～2.43），MA和MO风险分别是2.51（95% CI 1.52～4.14）和1.29（95% CI0.81～2.06）。值得注意的是，大量数据均支持MA增加了缺血性卒中的风险，但不支持MO。
   研究发现，年龄<45岁的女性偏头痛患者发生卒中的风险更高，尤其是吸烟和口服避孕药的患者。偏头痛患者若吸烟，其发生卒中的风险可超过3倍，口服避孕药的风险可超过4倍，两者都存在时，风险可增加至10倍。目前的研究结果也显示，卒中风险与偏头痛发作的严重程度无关，而与头痛发作次数（>12次/年）相关。

同时，有研究显示偏头痛和亚临床脑梗死相关。在一个大型的巢式病例对照研究试验中，对MA、MO和无偏头痛对照组进行 MRI检查，发现偏头痛患者后循环静息性梗死的发病率（5.4%）远高于对照组（0.7%），校正后OR值为7.1，其中MA患者发生后循环梗死的风险是对照组的13.7倍。每月头痛发作1次以上的患者发生后循环梗死的风险是对照组的9.3倍。而对于每月头痛发作1次以上的MA患者，其风险最高为15.8倍。但偏头痛患者总体静息性梗死的发病率（8.1%）与对照组（5%）相比无统计学意义。

偏头痛是一种全身性血管疾病

最近也有研究证实，偏头痛和缺血性心脏病发生相关，同时偏头痛患者也容易并发高血脂、高血压及糖尿病等。因此研究者提出，偏头痛是一种全身性血管疾病，而非仅仅颅内血管受影响。

偏头痛还易合并与缺血性事件相关的疾病，如颈动脉夹层（CAD）和卵圆孔未闭（PFO），这两类疾病是青年人群发生缺血性卒中的危险因素。研究报道，在青年偏头痛发生缺血性卒中的人群中，PFO和CAD的发生更常见。Tzourio等报道与非颈动脉夹层导致的缺血性卒中患者相比，颈动脉夹层患者的偏头痛发生率更高（OR=3.6，95%CI 1.5～9.6），且在多个血管发生夹层的患者中其相关性更强。随后Pezzini等也证实了这一结果（OR=3.14; 95% CI1.41~7.01），同时他们发现CAD患者MO发生率比MA更高。

有不断增加的证据显示，偏头痛与PFO显著相关，尤其是MA。一些病例对照研究显示，MA患者中存在PFO大约是无偏头痛的3倍。同样，Lamy等对581例原因不明的年轻卒中患者（<55岁）进行的前瞻性多中心研究发现,45.9%的患者存在PFO，PFO患者的偏头痛患病率（27.3%）明显高于无 PFO的患者(14.0%), OR值是1.75 （95% CI1.08～2.82）； 尤其是合并存在房间隔瘤的患者，这一差异更为显著（OR=2.71，95%CI 1.36～5.41）。偏头痛和PFO两者之间的潜在关系目前仍不清楚，可能与异常栓塞有关，也可能是PFO激活了静脉血流中的血管活性物质，由肺循环到达体循环而导致偏头痛发作有关。也有学者认为，PFO与MA可能是共患遗传性疾病，两者之间并不存在因果联系。同时也有证据显示，PFO封堵可降低偏头痛发作频率，因此有人认为PFO封堵可降低偏头痛发生卒中的风险。但治疗PFO是否有助于减少偏头痛的发作频率和预防卒中的发生，目前尚不完全清楚。

偏头痛引起缺血性卒中原因探秘

偏头痛引发缺血性事件可能与偏头痛的特异性药物治疗有关。偏头痛的特异性治疗药物包括麦角类制剂和曲谱坦类药物，两者均为5-HT1B/1D受体激动剂，具有收缩头部血管的作用。有病例报道，服用麦角类制剂和曲谱坦后出现卒中和缺血性心脏病。但最近的大规模研究并不支持曲谱坦类药物增加缺血性血管事件的风险。有报道显示，***可能会增高偏头痛患者发生深部脑白质病变的风险，其风险与偏头痛发作频率有关，发作次数>1次/月者OR为2.4（95% CI 1.1～5.4）。

最近，在荷兰进行的一项关于过度服用曲谱坦或麦角类制剂的回顾性巢式病例对照研究结果提示，不管是在一般人群或是服用心血管疾病药物的患者中，过度使用曲谱坦药物均不会增加心脑血管及外周血管缺血性事件的发生率，而过度服用***可显著增加缺血性并发症（OR=2.55；95%CI1.22～5.36），尤其是在服用心血管疾病药物的患者中，风险更高（OR=8.52； 95% CI2.57～28.2）。但治疗剂量的曲谱坦类或麦角类药物与缺血性事件并不相关。

此外，某些特异性基因变异体可增加偏头痛患者发生缺血性卒中的风险。研究证明，偏头痛与MTHFR C677T以及ACEI/D基因多态性发生相关，尤其是MA。而MTHFR C677T和ACE I/D基因多态性是导致缺血性卒中的候选基因。MTHFRC677T基因型可增加血浆中同型半胱氨酸水平，同型半胱氨酸水平增高是发生缺血性血管疾病的危险因素。但目前的研究结果仍存在争议。

Pezzini等进行了一个关于MTHFR C677T基因多态性、偏头痛及缺血性卒中相互作用的研究，结果表明MTHFR677TT增加了偏头痛风险，MA和MO的风险值分别是2.48和2.21。另外，他们进行了MTHFR C677T基因多态性、偏头痛与CAD、非CAD相关的卒中患者及正常人群的相关性分析发现，与正常人群相比，MTHFR677TT和偏头痛均与缺血性卒中显著相关，而在CAD亚组中相关性更强。这一结果说明，偏头痛可能作为MTHFR-缺血性卒中通路中的一个介导因子，在CAD亚组中其效应更显著。最近也有研究报道MTHFRC677T基因多态性增加了年轻人群缺血性卒中的风险。
  有证据显示，ACE-DD基因与VWF水平增高、血栓形成、血液凝固性增加、血管舒张作用降低及缓激肽水平降低相关，这些均可参与缺血性事件的发生。但关于ACE-DD基因与缺血性卒中直接相关的结论并不一致。有报道显示，ACED/D基因型与MO、MA均相关，并且在MO患者中ACE D/D基因型与偏头痛发病频率相关。同时，有研究证明卒中患者ACE D/D基因单独或联合MTHFR677T序列对小血管梗死的发生有很高的特异性。

防止偏头痛发生血管事件的策略

当前的研究结果充分证明，偏头痛是缺血性卒中的***危险因素，尤其是先兆偏头痛。积极防止偏头痛发生缺血性血管事件非常重要，可从以下两方面着手。
  首先，对于偏头痛患者应积极控制高血压、高血脂、糖尿病；戒烟；对于偏头痛女性患者，予以口服避孕药时应谨慎，尤其合并其他血管危险因素以及有血栓个人史或家族史。
  其次，对于偏头痛急性治疗的特异性药物曲谱坦类，大多数情况下是安全的，但应避免用于有心脑血管和外周血管病史的患者。同时，曲谱坦类也不应给予偏头痛合并两种及以上危险因素患者，除非对他们进行了心血管危险因素评估。偏头痛患者合并PFO，关闭卵圆孔可降低偏头痛发作频率，同时减少脑卒中发生的可能。对于偏头痛发作>2次/月的患者可采用预防止疗，选择有效的偏头痛预防药物，可降低卒中风险，同时也可减少急性止痛药物的使用。

小结

总之，偏头痛增加了缺血性卒中的风险，但风险较小，尤其是没有其他血管危险因素存在时。控制其他血管危险因素可降低偏头痛发生卒中的风险。但是偏头痛的发作频率与疼痛强度是否会增加发生缺血性血管事件的风险，以及积极预防偏头痛的发作或联合抗血小板治疗是否会降低这一风险，目前仍需要进一步论证。

河北省秦皇岛市卢龙县医院 王仁友摘自《医师报_医师网》