重视脑分水岭梗死

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重视脑分水岭梗死

同济大学附属同济医院作者：聂志余　文章号：W036868

关键词 ：脑卒中 脑分水岭梗死

二十几年来一直在三级甲等医院从事神经内科的临床、教学和科研工作。近年来，主要从事脑血管病、帕金森病等临床和基础研究。

1何为脑分水岭梗死

脑分水岭梗死（Cerebral Watershed Infarction,

CWI）是指发生在2条或3条脑主要动脉末梢交接区的脑梗死，故又称脑交接区梗死（Cerebral Borderzone Infarction），其发病率占缺血性卒中的10％左右。最常见的原因是颅内动脉狭窄或闭塞，少数是由于体循环低血压导致的脑低灌注所致，及时识别并给予恰当治疗其预后良好，因此临床应重视识别脑分水岭梗死。

在过去脑分水岭梗死仅能在病人死亡后通过病理解剖诊断得到证实，自从脑CT和MRI，特别是脑MRI应用于临床后，临床诊断脑分水岭梗死成为可能，近年来关于脑分水岭梗死的研究报道不断增加。

2在大脑有2种脑分水岭区

在大脑半球内存在2种类型的脑分水岭区，即皮层分水岭区和皮层下分水岭区。皮层分水岭区又分为皮层前分水岭区和皮层后分水岭区。皮层前分水岭区位于大脑前动脉（ACA）和大脑中动脉（MCA）的皮层交界区，皮层后脑分水岭区在MCA和大脑后动脉（PCA）的皮层交界区。皮层下分水岭区位于ACA、MCA和PCA与Heubner返动脉、豆纹动脉以及脉络膜前动脉（AChA）供血的交界区，即侧脑室外上方广泛的皮层下白质区域，包括大部分半卵园中心和放射冠。

3诊断与分型依靠影像学

严格的说脑分水岭梗死的诊断是影像诊断，单靠临床问诊和查体是不能做出诊断的，因此脑分水岭梗死诊断和分型需依靠脑CT或脑MRI，弥散成像（DWI）对早期诊断尤为敏感。

对小脑幕上的脑分水岭梗死，目前国内外大多采用Bogousslavsky J的研究来进行分型：（1）皮层前型：梗死灶位于额顶叶，呈楔形，尖端朝向侧脑室，底朝向皮层软脑膜面（图1）。（2）皮层后型：常位于颞顶枕交界区，病灶也呈楔状，尖朝向脑室（图2）。（3）皮层下型：梗死灶主要位于侧脑室体部外上方，半卵圆中心或放射冠,位置比基底节层面高，呈串珠样或融合成条状病灶，也有呈前后走行的线状梗死病灶（图3）。在某些病例，很难与白质半卵圆中心梗死鉴别，后者病灶靠近皮层，是由软脑膜动脉的髓支闭塞引起（3）

在椎基底动脉系统中，两条大血管供血的交界区发生的脑梗死，称为小脑脑分水岭梗死，主要见于小脑上动脉（SCA）和小脑前下动脉（AICA）的交界区梗死（图4）。小脑型脑分水岭梗死国内报道很少，可能与难于识别或认识不足有关，有研究认为直径小于2cm的小脑梗死大多为小脑型脑分水岭梗死。

在读片进行临床诊断时需注意，在不同的病人，ACA、MCA、PCA、SCA、AICA和小脑后下动脉（PICA）供血的范围变异很大，因此脑分水岭区的位置也不恒定，脑分水岭梗死灶的位置也有可能“变异”。严重的低血压、低氧血症、休克、弥漫性脑血管病变等会引起全脑低灌注，这时多引起双侧脑分水岭梗死。ICA狭窄或闭塞常导致同侧大脑半球内2处以上脑分水岭梗死。

4临床表现没有特异性，轻重程度差别很大

脑分水岭梗死没有特异的临床表现，可发生于各年龄组，以60岁以上老人居多。常急性起病，一般无意识障碍。神经功能缺损取决于病变的部位和程度。皮层前型主要表现为对侧偏身痛觉减退、对侧轻偏瘫、认知功能障碍，个别病人可有不完全性运动性失语；皮层后型主要表现为偏盲或象限盲，皮层型感觉障碍，不完全性感觉性失语，轻偏瘫少见；皮层下型主要表现为轻偏瘫，认知障碍，优势半球病变可有语言障碍等。小脑型脑分水岭梗死主要表现为眩晕、眼球震颤和共济失调。总体来说神经功能缺损的症状或体征相对较轻，多数病人表现为“腔隙综合征”，少数严重的病例可呈“进展型卒中”，甚至发展为死亡。

除局灶神经功能缺损外病人可有血压降低和血容量不足等原发病的症状。

5病因与发病机制越来越明晰

5.1体循环低血压

过去认为体循环低血压是引起脑分水岭梗死的主要原因，事实上仅占脑分水岭梗死的一小部分，主要见于心脏骤停、低血容量性休克、严重脱水、降压药过量、严重的心律失常、心力衰竭、**过量和低氧血症等临床危急情况，体循环低血压引起的脑分水岭梗死通常表现为双侧脑分水岭梗死，多表现为双侧皮层后型脑分水岭梗死。

5.2ICA或MCA狭窄或闭塞

是常见的原因，国外研究皮层下型脑分水岭梗死是ICA疾病的一个“标志”，认为皮层下型脑分水岭梗死与ICA严重狭窄或闭塞所导致的血流动力学障碍和脑分水岭区的低灌注有关。而国内研究表明MCA狭窄或闭塞是脑分水岭梗死最常见的原因，其次是ICA狭窄或闭塞。

5.3微栓子栓塞

尸解研究证实在脑分水岭梗死区的小动脉中存在胆固醇栓子或白色血小板栓子，这两种栓子非常小，足以能通过小动脉达到细小动脉的分支达到脑脑分水岭区引起脑分水岭梗死。TCD栓子监测技术结合DWI影像研究也证明微栓子栓塞是脑分水岭梗死的重要发病机制之一。

5.4血液流变学异常

研究发现约51 ％ CWI

患者有红细胞压积增高，因此认为红细胞变形能力障碍是引起微循环障碍的主要因素，后来研究表明血流变异常、镰状红细胞症、真性红细胞增多等疾病极易发生CWI。

5.5脑低灌注和微栓塞的共同作用

严重ICA狭窄或闭塞导致的脑灌注压的下降可改变脑血流的方向和速度，使微栓子易到达血管分支末端，从而使血流淤滞，并且脑低灌注压又不易使微栓子被冲刷走。新近研究表明皮层下型脑分水岭梗死主要由于脑局部低灌注循环衰竭所致，而皮层型脑分水岭梗死主要源于微栓塞，说明不同类型的脑分水岭梗死存在不同的发病机制,

或者以某种机制为主的多种机制参与了发病。

5.6其他

在支架成型手术术中低血压为17-22％，心动过缓28％-71％，术后24小时内有76％的病人发生低血压（比术前血压下降超过30mmHg）。心动过缓和低血压可导致脑分水岭梗死。蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛导致的低脑灌注也可引起脑分水岭梗死。

6脑分水岭梗死可反复多次发生

发生再次脑分水岭梗死最多见的原因是脑主要动脉狭窄。脑动脉狭窄导致其远端低灌注所引起的脑分水岭梗死，如果动脉狭窄没有解除则可引起再次脑分水岭梗死，第二次脑分水岭梗死发生在与第一次相同的分水岭区；而不同部位的颅内外动脉狭窄或闭塞引起的再次脑分水岭梗死则可发生在与第一次不同的脑分水岭区。如果能在首次发生脑分水岭梗死时发现这些狭窄的血管并及时治疗，可能会避免发生第二次脑分水岭梗死。

7查找病因是治疗和预防复发的关键

对有高血压、动脉硬化、有明确脑动脉硬化危险因素的脑分水岭梗死患者，特别是对有单侧皮层下型脑分水岭梗死的患者应行脑血管的影像学检查以明确是否有脑大动脉的狭窄或闭塞。B型超声可用于检查颈动脉有无狭窄、闭塞、颈动脉的硬化斑块、溃疡等；MRA和CTA可用于颅内外血管病变的筛查，优点是方便、无创伤，但精确度稍差，MRA常过度估计血管的狭窄；脑血管造影(DSA)仍被认为是确定脑血管病变的金标准，但属有创伤检查并且费用昂贵。可根据所在医院的条件和病人的经济条件和要求选择。

8在治疗上应特别关注管理血压和治疗严重脑动脉狭窄

对脑分水岭梗死的一般治疗与脑血栓相同。积极治疗引起血压降低的原发病如休克、严重脱水、低血压等尤为重要。对有高血压动脉硬化病史者在做DSA或MRA或CTA等血管检查前应维持适当的相对高血压，这对病人的预后非常重要，如果有脑主要动脉的严重狭窄，又把血压降到“正常”水平，可能会发生狭窄远端脑组织的严重低灌注，使脑梗死灶迅速扩大。颅内外脑主要动脉狭窄或闭塞是脑分水岭梗死的最重要的原因之一，应积极采用血管内介入支架植入术或颈动脉内膜剥脱术治疗。（参考文献略）

河北省秦皇岛市卢龙县医院
王仁友摘录《心血管网》

新****生

这需要很高深的脑部探讨，我们这些基层医院望尘莫及！
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踏**痕

谢谢楼主分享

清*

鼓励原创作品哟。

书**香

谢谢楼主分享。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

栗*糕

脑分水岭梗塞一般是 深穿支终末细支血管的梗死，侧枝循环差，不能过度降压及脱水，否则，治疗将加重梗死灶的范围