读《解读张仲景医学---伤寒六经方证直解》札记之一

何*

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2011-9-13 23:33 上传

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想当初，学医之始，既是父执又是师兄告我，“识得伤寒六经，治得世人百病”。我一翻《伤寒》只有区区2、300条文，大喜过望，以为捷径在即，很是下了一番功夫，先是找到各家注解，作综合笔记，死记硬背，条文是熟悉了，但一直是困惑不解，一直不能确定《伤寒》的价值，因为一直是在脏腑、六经理论下学伤寒，跳不出这个圈子，思维跟不上仲师之“电波”，甚至怀疑“治得世人百病”是后人尊经思维之使然。但幸运地是，见到了冯世伦老师传胡希恕伤寒学，反复学习《解读张仲景医学---伤寒六经方证直解》后，方才明白“认得伤寒六经，治得世人百病”是千真万确的。现将学习札记逐一附上，以示对冯师之致敬！或可对初学此书者有一、二帮助，也请诸方家指正。（又：我一直想找到“识得伤寒六经，治得世人百病”出于何处，20余年后，再见父执又是师兄，他也不知此言出于何书了，各位爱友或可知之？）

防**虚

我也想学伤寒论啊 我要学 没有人带啊  只好靠自己了 恩 加油

2****0

本书对我帮助很大！喜欢学伤寒的大家看看！

Y****0

听说是好书
想读
等下载看看

s****n

我也是靠自学,最近也在看胡老的

假*玉

我也下载学习一下

z****5

学习伤寒论的好书！

D****权

谢谢楼主的分享

p****n

的确不错的见解，很值得学习和借鉴，中医本就博大精深，需要努力为之学习探讨和研究。

问*

喜欢学伤寒的大家看看！

西**手

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d****海

我也想学伤寒论啊 我要学 没有人带啊  只好靠自己了 恩 加油

d****海

我也想学伤寒论啊  只好靠自己了

p****n

下载学习一下

p****n

本书对我帮助很大！喜欢学伤寒的大家看看！谢谢分享。

a****7

大爱伤寒！

g****3

想提高一下。

z****6

这书真有一读的价值？

天**草

学习学习，谢谢。

魏****6

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灵*

《解读张仲景医学—伤寒六经方证直解》
札    记
太阳病篇
病位与病性：
“太阳病”，《伤寒》将天下百病分为六大类型，太阳病是其一也，此类病是以肌表功能失调为主要表现的，即后世之表证。
肌表病，根据其出汗与否，分成二大类，伤寒与中风，又根据口渴与否，又提出温病的区别。
伤寒是外寒闭郁肌表，而中风是肌表开合之失调，即营卫不和也。
桂枝汤症
修园歌曰：“项强头痛汗憎风，桂芍生姜三两同，枣十二枚甘二两，解肌还赖粥之功。”
一、主要表现
  “太阳病，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出……”
  “太阳病，头痛、发热、汗出、恶风者……..”
        1.发热：
        ①发热之机理：正气抗邪？
        ②发热之特点：b.发热与出汗并见。（阳明里热也是热与汗同见，少阴亡阳也有）
        a.发热与恶风同见
        2.出汗：
        ①出汗之机理：外邪影响了肌表机能失调。
          ②出汗之特点：因为出汗，虽发热而外邪不能外透。
二、治疗的矛盾
     “阳浮者，热自发”——必须发汗，
        “阴弱者，汗自出”-——必须兼顾津液之不足。
         病在表，当必须汗以解之，但现已有汗出，而邪不解，证明“汗之力”不足，更助以出汗而又不伤津之方，此方即桂枝汤也！
三、关于芍药
   《本经》芍药“气味苦平无毒，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。
    修园曰：“非补养之物也，邪气腹痛，小便不利及一切诸痛，皆气滞之病。”
    如此推测太阳中风之出汗有肌表气滞之病机——所谓营卫不和也。之前，我对于桂枝汤中用芍药总觉得诸家解释皆牵强，仲景书中有芍药养阴之佐证否。            
四、关于表证之鉴别
   1.“其气上冲者”
      “太阳病，其气上冲者，可与桂支汤，方用前法；若不上冲者，不得与之”。
       冯世伦：“由气上冲的有无，判断有无太阳表证，桂枝汤证是仲景辨证的重大特点之一。
2.“今脉浮，故在外”
   “太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而外下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈”。“太阴病，脉浮者，可发汗”。
3.“其小便清者，知不在里，仍在表也。” ——无里证即表证也   
     这里仲景讲了一个故事（案例），话说一日，仲师诊得一人，病人诉说，大夫啊，我得了感冒，头痛发热，不解大便六、七天了，
“头痛、发热、不大便已有六七天了”，这不是阳明热吗？里热上逆，不正是承气汤证，（仲景经验是，“伤寒不大便六七日，头痛有热者，可与承气汤”），第一诊断跟着治疗方法，自然而然地冒出来了，但仲景可不是哪种随意马虎的医生，痛恨相对须臾，便处汤药，于是又仔细地询问病人，发现了一个问题：
病人说他的小便正常，颜色也不黄——没有里热的佐证啊，仲景询思，假如不大便是里热的话，必有其它热的表现，如果没有，那么“头痛有热”还应该是表证，（其小便清，知不在里，仍在表也）。
那么表热“当须发汗”，是用麻黄汤，还是用桂枝汤呢？仲景正在思考，随口又问病人，你还有哪儿不舒服，病人想了想，说，大夫，我流了几次鼻血，量不多。
现在的中医，都看过温病学的书，一听流鼻血了，就自然而然地联想到热入营血了，但仲景可不是这么认为的，他已经判明不是里热，这流鼻血，只是说明病人体质不是很好，或者说现在不能用性强烈的发汗药，只能用桂枝汤解表。精彩不，现在我们再来回忆这个过程吧——
“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄，宜桂枝汤。”
4.“微恶寒者，表未解也”.
“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”。
表，表部，不要单纯理解为表证，——后世之论与仲景之论有所区别。
本是阳明病，因出汗太多，而致以上表现。因为有“汗出多，微恶寒”→肌表失调→桂枝汤。（证之转变，不要因寇以阳明病而生疑）。
5.另一种热型（桂枝二麻黄一汤诞生记）
“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”是整天的——持续性地——表现；而服“桂枝汤后，……若形似疟，一日再发者，”此间歇性发作，“发作时出汗”，不发作时不出汗，是在表未解，故出汗之时要用“桂枝”，而不发作时要用“麻黄”，于是合二为一，又因“发作有时”表示病不重，故“小其制”——桂枝二麻黄一汤诞生了！
                        时时发热——→太阳----→重
发热恶寒 ｛  一日二三度发→太阳----→轻
                        一日发一次---→少阳          （《经方实验录》）
五、用桂枝汤的几种特殊情况
        ①药轻
           “太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先剌风池、风府，却与桂枝汤则愈”。——是服后才知药轻，只得加用**救急。
       如先知此，不如直接用麻桂各半汤。
②服桂枝汤后表不解者
   “服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤”。虽然脉洪大，但从前后因果推测，现症仍是桂枝汤症，所以还当与桂枝汤。
③“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可发汗，宜桂枝汤”。
用重剂后表邪不解，再用轻剂。
④“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤”。
与桂枝汤本证并无不同，只是产后，且病程长（数十日不解）而已。另外时时有热，说明什么？
⑤“病常自汗出”，“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者”
         此为肌表病，——仲景说是营卫不和——有自汗出的特征，所以还当用桂枝汤了。
六、桂枝汤之禁忌证
       1.“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之，常须识此，勿令误也”。
          此为肌表闭塞之证，桂枝汤力轻，不能胜之。——→反过来，即是适应证。
       2.“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之，观其脉证，随证治之。”因为没有桂枝证了，自然不能用桂枝汤了。不要把“坏病”想得太恐怖了。
七、辨表里之轻重缓急
      伤寒论是辨六种证型而分治之，与后世之一元化诊断有异，仲景将病位与病性相结合，分成六大类型，每一类型主治不同，所以——
      “伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，”此时，用四逆汤温里，“下利，清谷不止”消失了，但是“后身疼痛”没有减轻，特别强调“清便自调”是说明用四逆汤的效果，按现代中医理论，温里也可以温表，“清便自调”了。“身疼痛”也当跟着消失，人身一整体也，但《伤寒论》不是这样认为的，张仲景认为，当“续得下利清谷不止”时，急当救里，，但救里并不能救表，，所以“后身疼痛”，虽“清便自调”又当改变主攻方向，急当救表了，宜桂枝汤。
      ——分辨不同层次而治之，不同于后世之整体观。
      又反复举例。“下利腹胀满身疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”；“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”。
八．桂枝汤之变化
         因体质不同
         旧病不同
         兼杂证不同      
合并痰饮       而出现不同的加减变化
因       合并瘀血
         合并……
传变
∆桂枝加桂汤
      奔豚——自身发惊发恐的神心证。（自身发惊发恐的神心症，急慢性神经官能证，气功走火入魔等）。
∆桂枝加葛根汤   项背——部位小
   兼项背强几几。
∆栝蒌桂枝汤     全身——部位大
   身体强几几然——全身有强直性痉挛的自觉症状或他觉症。（太阳病，其症备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉？，栝蒌桂枝汤主之）
∆桂枝加黄芪汤——表虚之痹痛（引申）
        黄汗、黄疸——“黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已出汗，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。若汗出已反发热者，久久其身必甲错，发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身？，？即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，黄芪桂枝五物汤主之”。
（几个症注意：两胫自冷；食已出汗；盗汗；身必甲错；汗出已辄轻—仲景是如何释义的。）
“诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解，宜桂枝加黄芪汤主之。”
      黄汗：表虚湿郁所致。
黄芪芍药桂枝苦酒汤：黄汗之口渴者。“问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中，水从汗孔入得之，宜芪芍桂枝苦酒汤主之。”
∆黄芪桂枝五物汤（桂枝汤去甘草加生姜黄芪）
“血痹……外症身体不仁，如风痹状”，“黄芪桂枝五物汤主之”。
∆桂枝加厚朴杏子汤
   兼喘、咳。
   冯师：“不论是慢支、咽喉炎、感冒，排除实热证，再审有本方证则可用之”。
∆桂枝甘草汤
“发汗后，心下悸，欲得按者”，“桂枝甘草取甘温，四桂二甘药不同，叉手冒心虚已极，汗多亡阳究根源”。心悸明显，桂枝8两（24g）以上。
∆桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
  亡阳：亡津液——此病机的临床意义是什么时候 此为何导致气逆或挟痰饮上逆！亡津液成为诱因，气逆夹痰饮为当务之急。
∆桂甘龙牡汤
   上症之轻者。
       桂枝去芍药汤救逆汤——“必惊狂，卧起不安”
       桂甘龙牡汤——“烦躁者”
“心下悸，欲得按”，“必惊狂，卧起不安”，都是形容其心神、神志不定之严重性，所用桂枝量大于甘草。
而此，仅“烦躁”，是以甘草大于桂枝。
此时脉常见数，此数非热也，乃气逆之象，而又挟痰，其舌苔必见白或腻也。
∆桂枝加龙骨牡蛎汤
“男子失精，女子梦交”，为何用桂枝汤，必兼见“小腹弦急，阴头寒”，此也是体表之病，且这寒，所以当用桂枝，再加龙、牡收敛。
桂枝甘草汤与桂枝加厚朴杏子汤，是气上逆，前者气逆于心，是以“心下悸”，后者逆于肺，表现为“喘”。
后桂枝去芍药救逆汤、桂甘龙牡汤、桂枝加龙骨牡蛎汤，俱有心神不安之征，但程度不同，桂枝去芍药汤救逆汤最重，“必惊狂，卧起不安”， 桂甘龙牡汤证轻，只提“烦躁者”，桂枝加龙骨牡蛎汤没有明言“心烦”，只说“梦交”、“失精”。也与心神不守有关。
∆桂枝去芍药汤
  “下之后，脉促胸满者”，脉促——寸脉浮——表未解
     脉促胸满，西医病毒性心肌炎？
胸满为何要去芍药，  
  ①肯定不是实证，而是虚证，胸中虚不能用芍药？
∆桂枝去芍药加皂荚汤
∆桂枝去桂加茯苓白术汤
在发热、头顶强痛的同时，有“无汗、小便不利，心下满，微痛”
    a.如果原是桂枝症，服桂枝汤为何不解，必有隐情
b原来是兼挟内饮——里不通致表不通
c.为何去桂——病不在表！！
∆桂枝加芍药汤
       腹满时痛——腹肌拘急痛——加芍药
       大实痛——肠胃热积——加大黄
∆小建中汤
                “伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”
                               腹中急痛----先与小建中汤，不差者，小柴胡汤；
                  腹中痛       妇人腹中痛---小建中汤主之
                               虚劳里急，悸、衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口烦
桂枝汤开始扩展了-----腹痛
a.腹中痛：桂枝汤本是太阳病（肌表）的主方之一，现在开始扩展应用了，加量芍药，加饴糖，成为治疗虚寒性腹痛方----但①多少还有点桂枝症的踪迹；②有增强体质的作用，所以。。。。。。
b.“伤寒二、三日，心中悸而烦者”，此既有表症（伤寒二、三日），但又有心中悸而烦。
∆当归建中汤
“妇人产后虚羸诸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹拘急，挛痛引腰背，不能饮食，产后一月，日得服四、五剂为宜，令人强壮宜。”腹中刺痛不止，说明此腹痛程度重，为何不用红花？-----
修园歌曰：“补中方用建中良，四两当归祛瘀良，产后虚羸诸不足，调荣止痛是良方。”
∆黄芪建中汤
气虚，要用黄芪建中汤
虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤
男子黄，小便自利，当归虚劳建中汤
∆桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤
“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤。”
  此方加芍药，则为何？
      -----是治一身痛？
      -----脉沉迟？
不管是表已解，还是表未解，只要症同上即可，不必与脏腑辨症挂钩也。
∆桂枝人参汤
“太阳病外症未解，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”
           
                           表证：

“表里不解”----------
                                     里证：心下痞硬，利不止
                                    
                                                桂枝人参汤
                                 表里双解
                                                葛根芩连汤
∆当归四逆汤
      手足厥寒------病在四肢脉 细 欲 绝内寒。
                                         

内有久寒者，加吴茱萸生姜汤。
以下是挟饮（水湿）
∆苓桂术甘汤
素有水饮之人，在正邪相持之时，或可无大的动静，当外感后或遇“或吐”、“或下”后，正气受损，水饮无制，蠢蠢而动----上逆则“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”，（身为振振摇者，为其具体表现之描述）------不论有无表证的苓桂术甘汤。
其水饮还可见，“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”
∆苓桂甘枣汤                  
           白术
“脐下悸”-----程度轻，   
        大枣
∆苓桂甘草汤
“伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”

        “厥而心下悸”-----悸为水，水阻阳气不布----厥。
∆茯苓泽泻汤
“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之”   （茯苓甘草汤重茯苓再加白术、泽泻）
       
        当须分辨是津液不足，还是水饮内停。
∆苓桂五味甘草汤

小结：以脾胃中焦为主：苓桂术甘汤---苓桂甘枣汤---茯苓甘草汤---茯苓泽泻汤        。

∆五苓散
  “若脉浮，小便不利，微热消渴者。”
   “中风发热，六、七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。”
   “本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解其人渴而口燥烦者，小便不利，五苓散主之。”
   “藿乱，头痛、发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”
“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之。”
                 ○  +      ○        =比苓桂甘枣汤重
①有小便不利；        上逆
②水停于里，较重
③可兼表证                    小便不利

又：此水停于内，上逆可见吐水，癫眩；中停可见心下痞；下可见小便不便；外可见发热等表证。

      
           中----  苓桂系列       

  水      下 ----  五苓散
               
        防已黄芪汤
             肿           
        防已茯苓汤

∆防已茯苓汤                              
      皮水-----四肢肿                           
∆防已黄芪汤
    “风水，脉浮身重，汗出恶风，防已黄芪汤主之。”       
   “治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。”
上条，不难理解，表虚也，故以防已利水，黄芪补气；
下条，“表无他病，病者但下重，”----水气集中于**部，表现为“腰以下当肿及阴，难以屈伸”----水肿得，为何也用本方，必有表虚的一面？亦“提揭盖”之类乎？
防已茯苓芪桂草，四肢皮水此方好
风水防已黄芪汤，白术甘草枣生姜

                           
         

挟水湿讲完了，下面兼气逆
∆桂枝生姜枳实汤
“心中痞，诸逆心悬痛”
                    痰饮客气上逆。
兼血瘀
∆桂枝茯苓丸
①妇人症病下血；
②无论男妇，凡因瘀血而下血，或因瘀血引起的胸腹痛，病有定外的其他血证，不宜用桃核承气汤攻下者，大多宜用本方‘
③治寇心病。

——————————外感常挟咽喉痛，仲景作何处置，请看
∆半夏散
       →（太阳病）表证，咽痛而口不渴者---少少与咽之。
∆炙甘草汤
       “伤寒，脉结代，心动悸者”——脉结代，提示重症。
        “伤寒，二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”——此为轻。  

修园歌曰：“结代脉须四两甘，枣枚三十桂姜三，半升麻麦一斤地，二两参胶酒水涵“  

《金匮》炙甘草汤：“治肺痿涎唾多，心中温温液液者”。（本方补虚润燥，肺结核后期骨瘦如柴，可用之；若劳热咯血不止者，以本方去桂姜治之有效。）

下载学习学习，谢谢

灵*

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魏****6

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魏****6

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r**u

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老***1

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