执业医师考试 妇科

独**人

妇产科学

第一单元　绪论

1、妇科第一张方剂是（四乌贼骨－蘆茹丸），出血（黄帝内经）

2、我国现在的第一部妇产科专著、最早妇子生理和病理医书（经效产宝）

3、最早记载异常胎位和纠正胎位手法的书（杨子建《十产论》）

4、最早提倡节欲、晚婚的书（《褚氏遗书》）

5、开创中医产科器械手术助产的先例（《儒门事亲》）

6、我国最早的女医生（淳于意）

7、将产科***分科的朝代是（宋代）

第二单元　女性生殖系统解剖

一、骨盆

1、骨骼构成：骶骨、尾部、左右两块髂骨

2、关节：耻骨联合、骶髂关节、骶骨关节

3、韧带：骶尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带和骶尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带。

4、平面：入口平面：前后径11cm

　　　　出口平面

　　　　骨盆最大平面

　　　　骨盆最小平面（中骨盆平面）――与分娩关系最密切

横径10cm（坐骨棘间距离）

前耻骨联合下缘，两侧坐骨棘，后骶骨下端。

5、后矢状径：坐骨结节连线中点至骶尾关节间的距离。

6、骶耻外径的距离：耻骨联合上缘中点至第5腰椎棘突

7、直结合径：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘中点间的距离

二、内外生殖器

（一）子宫及韧带

1、子宫

（1）组织结构

子宫内膜：功能层――有周期变化　

　　　　　基底层――无周期变化　

子宫肌层：外层多纵行，内层环行，中层多各方交织

子宫浆膜层

（2）子宫颈主要构成：结缔组织

　　　　子宫颈管――粘膜上皮细胞呈高柱状，有脉体

　　　　宫颈**部――鳞状上皮覆盖

宫颈癌的好发部位：宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处

子宫峡部　上端――解剖学内口

　　　　　下端――组织学内口

（3）**：复层鳞状上皮细胞，无腺体，上宽上窄，前短后长。

2、韧带

维持子宫正常位置：子宫4对韧带及盆底肌肉，筋膜支托

（1）圆韧带：起于子宫双角的前面，输卵管近端的下方→向前下方达两侧骨盆壁。穿过腹股沟终于大**前端

――维持子宫前位的主要韧带

（2）阔韧带：由子宫两侧开始，达骨盆壁

――子宫动静脉和输尿管从此基底穿过

（3）主韧带：横行于宫颈两侧和骨盆侧壁

――为固定宫颈位置的重要组织

（4）宫骶韧带：从宫颈后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。

――间接维持子宫前位的韧带

（5）骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带）：卵巢功静脉穿过

（6）卵巢韧带（卵巢固有韧带）：卵巢内侧与子宫角间的韧带

子宫全切并双附件切除时，易损伤输尿管的是（主韧带、骶骨韧带、漏斗韧带、后腹膜）

（二）输卵管

全长8－14cm

由内向外：间质部、峡部、壶腹部、伞部

组织构成（外→内）：浆膜层，平滑肌层，粘膜层

（三）卵巢

　　大小：4*3*1cm　重5－6g

表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖。

组织：皮质（外层）――有原始卵泡及致密结缔组织

　　　髓质（内层）――无卵泡

（四）外生殖器

　　**

　　大**：易形成大**血肿

　　小**：有N末梢，极敏感

　　**：有N末梢，敏感

　　**前庭：球海绵体体肌覆盖

会阴侧切术能切到的肌肉（会阴深横肌，球海绵体肌及耻尾肌）

三、邻近器官：尿道，膀胱，输尿管，直肠，阑尾

四、血管、神经、淋巴

（一）血管

1、卵巢动脉――来自腹主动脉（左侧――左肾动脉）

2、子宫动脉――来自髂内动脉前干的分支

3、**动脉――为髂内动脉前干的分支

　　　　　上段：由子宫动脉{MOD}

　　　　　下段：由**内动脉和痔中动脉{MOD}

4、**内动脉――为髂内动脉前干的终支

（二）淋巴

1、内生殖器淋巴

**下段――腹股沟淋巴结

**上段、宫颈――闭孔淋巴结、髂内淋巴结

子宫体及底部、输卵管、卵巢――腰淋巴结

子宫体两侧――腹股沟浅淋巴结

2、外生殖器淋巴

腹股沟浅淋巴结：会阴，**下段，**部，下肢的淋巴

腹股沟深淋巴结：**，股静脉淋巴，腹股沟浅淋巴

（三）神经

1、外生殖器――**N

2、内生殖器――交感N与副交感N支配。

五、骨盆底

（一）位置：前为耻骨联合，后为尾骨尖，两侧耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节

（二）组织结构

1、外层（浅层筋膜与肌肉）

（1）球海绵体肌：覆盖前庭球及前庭大腺，向后与**外括约肌互相效叉而混合的肌肉

（2）坐骨海绵体肌：从坐骨结节内侧沿坐骨升支内侧与耻骨降支向上，[根据相关法规进行屏蔽]于**海绵体

（3）会阴浅横肌：自两侧坐骨结节内侧面中线会合于中心腱

（4）**外括约肌：围绕**，后端与肌尾韧带相连，前端合于中心腱

2、中层（泌尿生殖膈）：会阴深横肌，尿道括约肌

3、内层（盆膈）：

（1）肛提肌（耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌）

→加强盆底托力的肌肉，是骨盆底最有力的肌肉。

（2）筋膜

第三单元　女性生殖系统生理

一、激素

卵巢主要合成分泌的激素是（雌激素，孕激素）

1、雌激素　作用

（1）促子宫发育，使子宫收缩力增强以及增加子宫平滑肌对催产素的敏感性

（2）使子宫内膜增生

（3）使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，质变稀薄，易拉丝

（4）促输卵管发育，加强输卵管节律性收缩的振幅

（5）促**上皮细胞增生和角化，**发育、丰满

　　影响**自净的激素

（6）使乳腺管增生，**、乳晕着色，促第二性征发育

（7）促卵泡发育

（8）通过对下丘脑的正负反馈调节，控制脑垂体**的分泌――雌激素抑制下丘脑分泌FSH，促分泌LH

（9）促钠水潴留

（10）促骨中的钙沉积

2、孕激素　作用

（1）使子宫肌松弛，活动力下降，降低妊娠子宫对催乳素的敏感性

（2）使增生期子宫内膜转化为分泌期子宫内膜

（3）使宫颈口闭合，粘液减少，变稠，拉丝减少

（4）抑制输卵管肌节律性收缩的振幅

（5）使**上皮细胞脱落加快

（6）在雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡发育

（7）通过对下丘脑的负反馈作用，影响脑垂体**的分泌――孕激素抑制下丘脑分泌LH

（8）通过中枢N系统有升温作用

（9）促钠水排泄

3、FSH（卵泡**素）与LH（黄体生成激素）

　――由垂体在下丘脑的作用下分泌

FSH：在排卵前1－2日水平达高峰→**成熟卵泡排卵，促排卵后卵泡变成黄体，产生孕激素和雌激素。

二、子宫内膜及生殖器的周期性变化

（一）子宫内膜的周期性变化

1、增生期（5－14天）

早期（5－7）：腺上皮细胞呈立方形或低柱状

中期（8－10）：间质水肿明显，腺体数目增多增长，呈弯曲形。腺上皮细胞增生活跃，细胞呈柱状，有分裂相

晚期（11－14）：上皮细胞呈高柱状，腺体更长呈弯曲状，间质细胞呈星状，结合成网状

2、分泌期（15－28天）

早期15－19）：内膜腺体更长，屈曲明显，腺上皮细胞核下出现含糖原的小泡，间质水肿

中期（20－23）：内膜呈锯齿状，顶浆分泌，间质水肿疏松

晚期（24－28）：呈海绵状，有糖原溢出，上皮细胞下的间质分化多，肥大的蜕膜样细胞。

3、月经期（1－4）：雌激素水平更低，无孕激素

（二）生殖器其他部位的周期性变化

1、**粘膜

排卵前：雌激素作用。

**上皮底支细胞增生→中层与表层细胞出现角化

　排卵后：孕激素作用。

**上皮细胞大量脱落（脱落多为中层或角化前细胞）

2、宫颈粘液

　排卵前：雌激素作用。

粘液稀薄透明，拉丝，可见羊齿状结晶

　排卵后：孕激素作用。

粘液分泌↓，质粘稠而混浊易断，第22日消失→椭圆体。

周期性变化不受性激素影响的是（卵巢生发上皮）

卵巢主要合成雌二醇和雌酮两种雌激素

促卵泡素：直接调节卵巢的周期性变化。

第四单元　妊娠生理

一、受精及受精卵发育、输送、着床

1、**获能部位：子宫及输卵管

2、受精部位：输卵管壶腹部与峡部连接处

3、受精：**头部与卵子表面接触→开始受精

　　　　卵原核与精原核融合→受精完成

4、受精卵发育：桑椹胚（受精后第3日）→晚期囊胚（受精后第4日）入宫腔

5、着床时间：受精后第6－7日

6、着床条件：

透明带必须消失

囊胚细胞滋养细胞必须分化出合体滋养细胞

囊胚和子宫内膜必须同步发育并相互配合

必须有足够的孕酮

7、着床后，子宫内膜变化：迅速发生蜕膜变

底蜕膜，包蜕膜，真蜕膜

二、胎儿

1、胎盘

（1）构成：羊膜――构成胎盘的胎儿部分

　　　　　叶状绒毛膜――构成胎盘的胎儿部分。

是胎盘的主要部分

　　　　　底蜕膜――构成胎盘母体部分、

（2）功能：气体交换，营养物质{MOD}，排除胎儿代谢产物，防御罷及合成功能。

2、胎膜――由绒毛膜和羊膜组成

3、脐带：一条静脉，两条动脉（脐静脉含氧量高）

4、羊水：保护胎儿和母体

三、母体

血液变化：

（1）血容量至妊娠32－34周达高峰

（2）RBC↓，血红蛋白↓，网织红轻度↑

（3）WBC至妊娠30周达高峰，主要是中粒增多

（4）凝血因子：高凝状态，PT略低少，血浆纤维蛋白↑

（5）血浆蛋白↓

泌尿：肾血浆流量、肾小球滤过率↑――易患急性肾盂肾炎

第五单元　孕期监护及保健

一、产前检查

首次产检时间：确诊早孕时

产科四步角诊法检查：子宫大小，先露情况，胎方位

骨盆测量：

1、髂棘间径23－26cm　――间接推测骨盆入口横径

2、髂嵴间径25－28cm　――间接推测骨盆入口横径

3、粗隆间径28－31――间接推测中骨盆横径

4、骶耻外径18－20－间接推测骨盆入口前后径长度

5、坐骨间径8.5－9.5――直接测骨盆出口横径长度

6、耻骨弓角度：90－80――反应骨盆出口横径的宽度

二、胎儿成熟度

1、胎盘功能检查：尿雌三醇；血清胎盘泌乳素；血清耐热性碱性磷酸酶；血清催产素酶；催产素激惹试验；**脱落细胞

2、胎儿成熟度检查指标

（1）B超测胎头双丁径＞8.5

（2）羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值2――肺成熟

（3）羊水中肌酐≥176.8――肾成熟

（4）羊水中胆红素类物质SOD450＜0.02――肝成熟

（5）羊水中淀粉酶≥450――唾液腺成熟

（6）羊水中含脂肪细胞出现率达20%――皮肤成熟

3、先天畸形诊断

（1）羊水中甲胎蛋白→开放性N管异常或无脑儿

（2）B超

（3）羊膜腔胎儿造影→胎儿体表畸形及消化管畸形

4、胎儿遗传性疾病诊断――羊水细胞培养

第六单元　分娩

一、决定分娩的三因素：产力、产道、胎儿

（一）产力

1、子宫收缩力――是临产主要产力

　　　　迫使宫颈管短缩直至消失，宫口扩大

胎先露部下降和胎盘胎膜娩出。

2、腹肌及膈肌收缩力――第二产程娩出胎儿的重要辅助力量

促胎盘娩出

3、肛提肌收缩力

协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转作用

协助胎头仰伸及娩出

有助于胎盘娩出

（二）产道　

1、骨产道：骨盆入口平面，中骨盆平面，骨盆出口平面

2、软产道：子宫下段，宫颈，**及骨盆底软组织

（三）胎儿：大小，胎位，有无畸形

双顶径――胎头最大的横径

枕下前囟径――胎头俯屈后以此径通过产道

矢状缝――是确定胎位的重要标志

二、枕先露的分娩机制

1、衔接――胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平

2、下降――胎头沿骨盆轴前进的动作

3、俯屈――上枕横径变为枕下前囟径

4、内旋转――矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致

5、仰伸――胎头娩出，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口

6、复位――胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45

7、外旋转――胎头与胎肩垂直

8、胎儿娩出

三、分娩的经过

1、临产的主要标志：规律宫缩，胎头下降，宫口扩张

2、产程

第一产程（宫颈扩张期）：规律宫缩到宫口开全（11－12小时）

　　宫口扩张　　潜伏期（3cm）：8小时　＞16h为延长

活跃期（4－10cm）　4h　＞8h为延长

　　胎头下降：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明

　　破膜：多在宫口近开全时破裂

　灌肠条件：初产妇宫口扩张＜4cm，经产妇<2cm

禁忌：胎膜早破，**流血，胎头未衔接，胎位异常

　　　有剖宫产史，宫缩强估计1h分娩，严重心脏病

第二产程（胎儿娩出期）：胎头拨露，着冠　1－2h

　会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免；母儿有病理情况急需结束分娩者。

第三产程（胎盘娩出期）　5－15分钟

　胎盘剥离征象：

子宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上

**外露的一段脐带自行延长

**少量流血

轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩

第七单元　正常产褥

一、生殖系统变化

（一）子宫

子宫复旧：时间6周（产后1周在耻骨联合上方）

　　　　表现：宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生

子宫内膜再生：产后6周完全修复

子宫颈：产后4周完全恢复

（二）**：会阴裂伤在3－5日内愈合

产后3周重新出现粘膜皱襞

二、**

泌乳的基础（垂体催乳激素）

胎盘生乳素在6小时内消失

孕激素在产后几日降下，雌激素在产后5－6日下降至基线

初乳――产后7日内的乳汁（含胡萝卜素，蛋白质多，脂肪和乳糖量少）

三、血液系统变化

1、血容量：产后3日内↑15－25%，产后2－3周恢复正常

产后24h内易发心衰

2、产褥早期：血液高凝

纤维蛋白原、凝血酶原――产后2－3周内降至正常

RBC及血红蛋白逐渐增多，WBC早期高，PLT↑

四、内分泌变化

不哺乳产妇――产后6－10周月经复潮，10周左右恢复排卵

哺乳产女――产后4－6个月恢复排卵

胎盘生乳素于产后3－6小时不能再测出。

五、产褥期表现

1、恶露　持续4－6周

（1）血性恶露：有少量胎膜及坏死蜕膜组织

　　　　　持续3日→浆液恶露

（2）浆液恶露：较多的坏死蜕膜组织，子宫颈粘液，**排液细菌　　　持续2周→白色恶露

（3）白色恶露：大量WBC，坏死蜕膜组织，表皮细胞及细菌

2、生命体征

体温：产后24小时内升高＜38

脉搏：产后略缓慢，1周恢复

雅*

谢谢您的无私的分享，楼主辛苦啦