中国高血压诊治之新理念与新争鸣

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中国高血压诊治之新理念与新争鸣

——第四届赛诺菲-安万特心血管专家全国高峰***报道

作者：365医学编辑部　文章号：W059776

近十年来，心血管领域发展日新月异，循证证据层出不穷，指南相继更新，临床实践水平不断提高。2010年8月7-8日在上海举办的第四届赛诺菲-安万特心血管专家全国高峰***上，近300名专家对高血压领域的近期热点话题展开了热烈讨论。

高血压治疗进展与挑战

回顾治疗进展

降压治疗的获益人群不断拓展近十年来的循证医学证据已证实，降压治疗使终点事件获益人群从单纯性高血压扩展至高血压合并各种心、脑、肾靶器官损害的心血管高危人群，上述人群降压治疗获益最大，心脑血管事件减少更显著。

长期达标成为降压治疗策略的核心近十年来，血压控制长期达标（<140/90mmHg）能更大程度减少高血压患者心脑血管终点事件，被临床研究不断证实。降压目标值虽无法反应本质的生理变化，但能指导临床实践，简化治疗措施。当前提高降压达标率已成为降压治疗策略的核心内容。

优化联合治疗使降压治疗“化繁为简” 2010年5月，美国高血压学会（ASH）发布了《联合应用降压药物意见书》，反映了近年来优化联合治疗方面的成果与趋势。该意见书将联合治疗分为三个不同层次（图1），意味着肾素血管紧张素系统（RAS）阻断药物联合噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂（CCB）已成为主要治疗方案。简而言之，以“A”[血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）]为基础，根据个体化原则选择加用“D”（利尿剂）或“C”（钙通道阻滞剂）。例如，“A”（如厄贝沙坦）可以作为起始治疗，需要加用利尿剂时可直接改用厄贝沙坦/氢**（HCTZ）单片联合制剂；血压>160/100mmHg或心血管高危患者也可起始使用厄贝沙坦/HCTZ单片联合制剂治疗；血压无法达标的患者可以在厄贝沙坦或厄贝沙坦/HCTZ单片联合制剂基础上加用CCB。优化联合降压治疗方案能进一步增加获益，还能使联合治疗方案化繁为简，从而更有效实现多元治疗途径。

明确挑战与应对措施

挑战1：心血管高危患者强化干预存在局限性

应对：降压治疗主战场前移，早期强化干预

心血管高危患者接受强化降压治疗的相对获益可观，但绝对获益相当有限。合并心血管危险因素或靶器官损害，但尚未出现心脑血管疾病的早期高血压患者应该是降压治疗的最大获益人群，故“早期干预胜于晚期治疗”已成为当前主流治疗理念。

“早期强化干预”提倡起始联合治疗并尽早降压达标，推荐积极筛查并选用合适的药物对亚临床靶器官损害（如微量白蛋白尿和左室肥厚等）进行早期干预，从而延缓甚至逆转心血管结构与功能改变，并有效减少终点事件。

挑战2：日益增长的轻中度高血压患者的血压管理

应对：简化治疗，提高治疗率

中国现有2亿高血压患者，绝大部分为轻中度高血压，加之1/3中国大陆成年人为正常高值血压，故简化治疗、提高治疗率和达标率至关重要，起始应用单片联合制剂或有望成为有效途径之一。

挑战3：顽固性或难治性高血压缺乏有效治疗手段

应对：探索高血压复杂的病理生理机制

高血压病理生理的复杂性及其研究的滞后，制约了相当数量患者的血压控制。在循证医学证据的基础上，从病理生理角度寻求更合理的治疗措施将成为发展趋势。

重视中国高血压患者的优化治疗
北京大学人民医院孙宁玲

中国高血压特点及治疗策略：优选联合方案，提高达标率

中国本土高血压呈现高钠低钾（人群钠盐摄入过量，高血压患者的盐敏感比例为60%，血压昼夜节律异常和靶器官损害更严重）、卒中高发（卒中风险高于冠心病，脑血管病占我国人口总死亡原因的第二位）和血压控制率低（2009年中国高血压控制率为31.1%，合并糖尿病和肾脏疾病患者血压达标率低于15%）的三大特点。

基于上述特点，降压治疗应选择合理的联合方案，以达到协同降压、减少不良反应、简化治疗、提高依从性和确保长期达标的目的。

高盐饮食能升高血压、增加动脉僵硬度、导致心肌肥厚和RAS激活，而ARB能阻断RAS活性，改善血压变异，其靶器官保护作用明确。利尿剂是其他降压药物的“增敏剂”，这种增敏作用源于容量减少诱发的RAS激活，能加强协同用药的降压效果。此外，利尿剂治疗引起的血钾浓度降低（较基线降低幅度超过0.5mEq/L）可能升高新发糖尿病风险，但小剂量利尿剂不易诱发低血钾，且联合RAS阻断药物能进一步抵消利尿剂对于血钾的不利影响。

ARB/HCTZ优化方案的实践证据

ARB/HCTZ单片联合制剂配伍优良，临床证据丰富，对不同类型高血压的降压疗效均获证实。一项纳入920例中国轻、中度高血压患者的研究显示，厄贝沙坦/HCTZ单片联合制剂的舒张压达标率（90mmHg

以下）为94.3% ，83.4%的患者舒张压降至85 mmHg以下。厄贝沙坦/

HCTZ的降压疗效在代谢综合征、糖尿病和高龄老年人等高危患者中同样优异。INCLUSIVE研究显示，厄贝沙坦/HCTZ单片联合制剂能使糖尿病/代谢综合征患者血压降低20mmHg，还能使85%以上的高血压患者持续2年血压达标。

联合治疗优选方案之辩

ARB+HCTZ：适应证人群的优化选择四川大学华西医院张新军

ARB+HCTZ为双赢之选小剂量HCTZ能显著提高ARB降压效力，协同干预RAS激活和血容量增加两大主要升压机制，并减少不良反应。因此，ARB+HCTZ被认为是双赢之选。

ACCOMPLISH研究无法证实ARB+CCB的优势仔细分析ACCOMPLISH研究不难发现，其无法证实ACEI+CCB优于ACEI+利尿剂。①研究对象为CCB强适应证人群，排除CCB不适应，但同时是利尿剂强适应证的心力衰竭患者；②荟萃分析显示，小剂量利尿剂降低冠心病和充血性心力衰竭风险优于CCB。因此，ACCOMPLISH研究结果并不具有普遍意义，且该研究是ACEI与利尿剂或CCB联合治疗的疗效比较，不能代表ARB与利尿剂或CCB的疗效对比结果。此外，综合分析多项临床研究结果显示，ARB+CCB联合方案并无更多降压优势，却更易出现外周水肿、头痛、心律加快等不良反应。

ARB+HCTZ为适应证人群的优选方案ARB/HCTZ具有独特的组合优势，在老年、肥胖、糖尿病、心功能不全、盐敏感及难治性高血压中有明显降压优势，并能明显减少头痛和外周水肿等不良反应。此外，ARB/HCTZ单片联合制剂的性价比优势也符合中国国情，是适应证人群的优化选择（图2）。

RAS阻断药物+CCB：降压治疗优选组合
中山大学附属一院麦炜颐

RAS 阻断药物+CCB的靶器官保护作用互补高血压治疗不仅需要降低血压，更重要的是预防靶器官损害，全面保护心脑血管。多项研究（ONTARGET和VALIANT）证明，ARB降低血压及靶器官保护功效与ACEI相当。另有多项研究均已证明，CCB在降压同时能显著减少高血压合并动脉粥样硬化、卒中和冠心病患者的心脑血管事件。

ACEI + CCB 对话ACEI+利尿剂ACCOM⁃PLISH研究在1万余例心血管高危高血压患者中比较了复方制剂贝那普利+氨氯地平（B/A）或贝那普利+氢**（B/H）的疗效。随访36个月后，B/A组较B/H组平均血压降幅更大，主要终点（心血管致残及致死率）降低20% ,提示ACEI + CCB 较ACEI+利尿剂能进一步控制血压，降低心血管事件风险，是联合治疗的优选方案。

■ 点评

黄峻教授
ARB+利尿剂与ARB＋CCB都是优选的联合，两者适应证人群各有不同，应根据医生的用药经验和患者的具体情况，个体化选择合理的联合治疗方案。

林善锬教授 ARB＋利尿剂的优势人群中包含高血压合并糖尿病患者，此类患者肾小管重吸收葡萄糖增多，与葡萄糖转运相关的钠重吸收显著增加，导致水钠潴留。单纯用CCB扩张血管可以降压，但无法解决水钠潴留。利尿剂短期效应为排钠排水，长期效应为扩张血管，可有效降低血压。此外，ARB能减轻利尿剂的不良反应，故ARB＋利尿剂是高血压合并糖尿病患者的更适合选择

河北省秦皇岛市卢龙县医院
王仁友摘录《心血管网》

p****3

那些大道理就留给那些"砖"家志研究吧,
研究来研究去还是那几类药同,就说组合不同吧,那也是个化用药,

踏**痕

谢谢分享

z***j

学以致用！！