高位肛瘘手术诊治中有关问题

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1高位肛瘘的分类
        1975年全国肛肠学术会议制定了肛瘘的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志，高位肛瘘是指瘘管管道或创腔超过**外括约肌深层（即肛管直肠环平面）的肛瘘，原发内口大多在齿状线区后中位，或者是后中位偏左或偏右附近，即截石位6点或其附近区域。就复杂程度来说，有单纯性高位肛瘘和复杂性高位肛瘘之分。解剖上分类有：坐骨直肠窝瘘管、骨盆直肠间隙瘘管、直肠后间隙瘘管、直肠黏膜下瘘管等。可以直肠一侧单一间隙发病，也可以两侧或多间隙同时发病。如果按肛管与括约肌的关系可将肛瘘分为4类，即括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘。括约肌间肛瘘多为低位肛瘘，其它多为高位肛瘘。经括约肌肛瘘为坐骨直肠窝脓肿的后果，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。括约肌上肛瘘瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。括约肌外肛瘘，最少见，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果，瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。
2挂线术选择依据
        肛瘘一旦形成，自愈的机会极少，瘘管复杂化后，为患者带来许多麻烦。多次反复发作之后的复杂性肛瘘，不但给治疗带来了困难，而且也影响到**的正常生理功能，甚至可并发形成直肠**瘘、直肠尿道瘘和直肠膀胱瘘等，危及周围脏器，且有恶变倾向。所以，及时的手术治疗是十分必要的，为此选择合理的手术方式，设计合理的外科手术切口是值得临床医师探讨深思的问题。高位肛瘘切开挂线术是传统的经典术式，但是，随着时代的发展，逐渐产生了一些非挂线术式。怎样判定挂线和非挂线标准，各家认识不一。笔者认为，骨盆直肠间隙瘘管，盲端距离肛缘6～7cm以上，或者直肠黏膜上有继发性溃口，选择非挂线术，手术失败或瘘管复发的几率非常之高。一些术者认识不到这点，很多情况下是患者更改了就诊医院及诊治医生的原因。对于非骨盆直肠间隙瘘管的单纯性高位肛瘘，且直肠黏膜上没有继发性内口的高位瘘管，可以选择性地应用非挂线手术治疗。对于复杂性高位肛瘘，尤其是有继发性内口的，还是选择挂线术为好。
3切口的位置及多少
        单纯高位肛瘘不挂线手术时，可以从齿状线区的原发内口向外放射状的切开肛管和肛旁皮肤，切除原发内口。根据管道的深浅，决定切口的长度和宽度，切口过短则不利于引流，过宽则愈合时间长或迟缓愈合，可以根据情况在主切口附近再做一放射状的辅助对口引流切口，这样，有利于主切口的愈合。瘘管盲端清创扩创后也可逢合固定引流管，以备术后换药冲洗用。高位复杂性肛瘘挂线手术时，可以低位管腔切开，齿状线以上高位管腔挂线。即探针从管腔探入至瘘管的盲端，人为插穿直肠壁系挂橡皮筋挂线。自原发内口以下切开瘘管管腔。切口位置一般在左后或右后位（截石位5点或7点）。如果多间隙并存的瘘管，可以做多切口引流，亦即在管道对应的体表位置分段做相对于**的放射状切口，相邻切口之间距离不要过远，切口之间皮桥不要过厚，并且系挂无张力的辅助引流橡皮条或丝线，7~14天拆除。马蹄铁型肛瘘一般**一侧挂线，另一侧旷置引流，必要时两侧同时挂线，但脱线期应控制不要重合在同一时间。
4肛瘘内口的认识
        肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口，源于隐窝腺感染学说，肛瘘的原发内口一般在齿状线区，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。术中可用隐窝钩内口定位法寻找内口，大多可以探察明确。X线碘油造影术对复杂性肛瘘，可明确其分支管道情况，自外口注入30%～40%碘油，可见瘘管分布，有继发性内口时，可见造影液溢入直肠内。根据Goodsall规律，高位肛瘘原发内口多在后位或附近。Cirocco(1992)曾对一组肛瘘病例进行回顾性分析，以检验Goodsall规律预测肛瘘走行的准确性，认为该规律对预测后方外口的肛瘘走行相当准确。肛瘘内口的处理在瘘管的治愈中具有举足轻重的地位。不挂线手术时切除内口，如果从齿线区向外切开，内口很难彻底切除，这源于内口的解剖学认识实质，即内口不是一个点，而是一个区域，术时切除多大范围不好界定。很多病例术者认为内口在术中已彻底切除并已愈合，但临床上肛诊时还可在齿线区扪及微小的间隙，为此，内口切除的彻底性受到质疑，这也是瘘管复发的一个不能忽视的重要因素。挂线术时，由于橡皮筋对内口或内口边缘一侧的勒割，内口达到相对彻底的破坏。所以，不挂线手术时，内口的切除应扩大范围为好，可向上切除部分相关区域。
5肛管直肠环的认识
        肛管直肠环是齿线以上盆隔以下围绕肛管直肠的一组肌肉组成肌环，由耻骨直肠肌、外括约肌深部、内括约肌和联合纵肌纤维组成，在直肠指诊时可清楚扪到，此环有重要括约功能，手术时完全切断，可致**失禁。高位肛瘘时，由于炎症**，肛直环可以纤维硬化，故此，硬化的肛直环可以作为高位肛瘘的诊断依据之一。肛直环纤维化时，肌环的弹性下降，肌环与周围组织粘连，活动度降低，理论上认为术中可以一次性切开，但实际中切开者甚少，害怕一次性切开后**失禁，这也是挂线手术存在的最主要原因。对高位肛瘘来说，齿线上的肛直环可认为瘘管自齿线至瘘管盲端之间区域的一个瘘管侧壁，挂线则把这个壁刨开，达到创腔开放彻底引流。如果瘘管位置不太高，直肠内的管壁不太厚，纤维硬化后，根据笔者的经验可以一次切开或部分切开。齿线至盲端这一段距离短时，充分扩创，术后换药到位，不挂线操作可以达到闭合；距离长时，不挂线手术，引流很难做到充分，其结局是手术后以不愈合或失败告终。对于挂线手术瘘管愈合后，虽然做到了**正常排便，但**溢液潮湿等情况时有发生，这也是临床医师困惑和烦恼的一大问题，只能是期望把在手术时对组织的破坏损伤降低到最低位或零。一旦发生**溢液潮湿等情况，应及时对症治疗，并及时指导病人进行**功能锻炼和注意**护理保健。
6手术治愈及失败复发
        高位肛瘘手术有很高的失败及复发几率，临床中没有一位医师敢于对高位复杂性肛瘘的手术治愈做百分之百的承诺。由于个体病人的差异、手术方式的选择、术者的临床经验，以及手术当中和术后治疗过程中诸多不确定因素，决定了高位肛瘘治疗的难度。不能认为手术操作成功，则瘘管就可达到治愈，因为术后换药和手术治疗同等重要。术后愈合过程中创腔能自始至终做到引流通畅，避免粘连假性愈合及死腔形成，这须要医者的精心、细心和恒心，而且，需要医者有一洞察一切、把握时机之眼，能及时纠正治疗偏差和愈合不利等问题。至于病人的精神因素、营养状况和医患之间沟通配合在治疗中也很重要。中医的祛腐生肌、煨脓长肉换药治则和药物对术后创口的愈合能起到事半功倍的作用。因此，如果在高位肛瘘治疗中认真全面做到以上工作，可使手术治疗高位瘘管成功的几率大大增加。

靳*领

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