急性冠状动脉综合征

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急性冠状动脉综合征

青大医学院附属心血管医院作者：王其新　文章号：W059761

关键词：冠状动脉综合症

何谓急性冠状动脉综合征？

急性冠状动脉综合征是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂、出血，继而血管痉挛，血栓形成，导致冠状动脉血流显著减少或完全中断而引发的一组急性或亚急性心肌缺血的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UAP)，急性心肌梗死（AMI)。目前根据患者心电图ST段是否抬高而将其分成ST段抬高的急性冠状动脉综合征和非ST段抬高的急性冠状动脉综合征两大类，由于许多临床试验研究发现溶栓治疗对于UAP和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)均未见益处，而其他治疗包括药物保守治疗和介入治疗对于UAP和NSTEMI的策略没有显著差别,使得两者的区别不像以前那么重要，而合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。

1.确定诊断
   根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及辅助检查(酶学)诊断ACS并不困难，但对不典型患者应引起足够的重视。

1.1 症状

大多数患者有典型的缺血性胸痛：主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小，甚至横贯前胸，界限不很清楚，可有放射痛；胸痛常为压榨、发闷或紧缩性，也可为烧灼感，但不尖锐，偶伴濒死感；③疼痛持续时间，可从几分钟到几小时不等，但也有部分患者无胸痛症状。据报道，无胸痛患者多见于老年人。急性冠脉综合征发生率随着年龄增长而增多，尤其伴有糖尿病者更容易发生无痛急性冠脉综合征。因此，对于那些以牙痛、下颌部或颈背部疼痛、咽部不适、胸闷心悸、上腹部不适、恶心呕吐、不明原因心衰或休克为首发症状就诊的患者应行常规心电图检查，并观察动态变化，且检测血心肌坏死标记物。

1.2 体征
急性冠脉综合征患者往往无特殊的阳性体征。合并有心功能不全时可有肺部啰音，奔马律，合并心脏破裂时可听到心脏杂音。

1.3 心电图变化
对疑诊急性冠脉综合征的患者短时间内完成18导联心电图检查至关重要。急性冠脉综合征患者典型心电图表现包括：STEMI典型表现首先是T波高尖，ST段呈弓背向上型，然后是出现病理性Q波，ST段抬高逐渐回至等电位线，T波由高尖变为倒置再变为固定倒置或直立；NSTEACS心电图表现为在>3个导联出现ST段压低和/或ST段压低≥0.2mv，或T波呈明显对称倒置。缺血性胸痛患者ST段抬高对诊断STEMI的特异性为91%。对于缺血性胸痛患者新发左束支传导阻滞或非ST段抬高而心电图示ST段压低、T波倒置或有左束支传导阻滞应怀疑急性冠脉综合征。对心电图正常的缺血性胸痛患者应观察心电图的动态变化，并检测血心肌坏死标志物。

1.4 血心肌坏死标志物 肌红蛋白
敏感性高,特异性低，有助于早期发现AMI,可在心肌坏死后2小时升高,12小时内达高峰,24~48小时内恢复正常。‚肌酸激酶同工酶CK-MB

能早期发现AMI，在起病后4小时内升高，16~24小时达高峰，3~4天恢复正常。若CK-MB≥正常上限2倍，对于AMI有诊断意义，反之则为UAP。③肌钙蛋白(cTnI,cTnT)

特异性和敏感性均高于CK-MB，起病3~4小时后升高，cTnI于11~24小时达高峰，7~10天恢复正常，cTnT于24~48小时达高峰，10~14天恢复正常。

1.5 其它检查
非创伤性检查如超声心动图、放射性核素检查和创伤性检查如冠状动脉造影、血管镜对诊断急性冠脉综合征也有重要价值。

2.鉴别诊断

2.1 急性心包炎

尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，咳嗽和呼吸时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包积液出现后可消失；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。

2.2 急性肺动脉栓塞

可出现胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。典型心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置可资鉴别。

2.3 主动脉夹层

胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显区别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线和磁共振体层显像有助于诊断。

2.4 急腹症
急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、查体、辅助检查可鉴别。

3.治疗

3.1 ST段抬高的ACS的治疗

3.1.1一般治疗
患者***后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和防止不良事件或并发症。

（1）监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。

（2）卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的患者一般卧床休息1～3d，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。

（3）建立静脉通道：保持给药途径畅通。

（4）镇痛：剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂。可给**3mg静脉注射，必要时每5min重复1次，总量不宜超过15mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔 3min静脉注射纳洛酮0.4mg(最多3次 )以拮抗之。

（5）吸氧：患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿和并有机械并发症的患者，多伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。

（6）硝酸甘油：患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48h,然后改用口服硝酸酯制剂。硝酸甘油的副作用有头痛和反射性心动过速，严重时可产生低血压和心动过缓,加重心肌缺血，此时应立即停止给药、抬高下肢、快速输液和给予阿托品，严重低血压时可给多巴胺。硝酸甘油的禁忌证有低血压(收缩压<90mmHg)、严重心动过缓(<50次/min)或心动过速(>100次/min)。下壁伴右室梗死时,因更易出现低血压也应慎用。

（7）阿司匹林：所有患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg。

（8）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

（9）阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓、心室停搏和房、室传导阻滞患者，可给阿托品0.5～1.0mg静脉注射,必要时每3～5min可重复使用，总量应<2.5mg。阿托品非静脉注射和用量太小(<0.5mg)可产生矛盾性心动过缓。

（10）饮食和通便：患者需给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。

3.1.2再灌注治疗

不论是溶栓治疗还是直接介入治疗或外科搭桥手术治疗，其目的都是尽快开通梗死相关血管，最大限度的挽救心肌，减少心肌坏死。

（1）溶栓治疗:20世纪80年代以来的研究表明，在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上血栓形成，使冠状动脉急性闭塞，是导致ST段抬高的ACS的原因。而冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，根据动物实验研究，这一时间窗大约为6ｈ。在该时间窗内使冠状动脉再通，可挽救濒临坏死的心肌。此后，一系列大规模随机双盲临床试验结果表明，溶栓治疗与安慰剂对比可明显降低病死率。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，但对6～12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。

①溶栓治疗的适应证 :

·两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2MV，肢体导联≥0.1MV),或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析)，起病时间<12h，年龄<75岁。

·对前壁心肌梗死、低血压(收缩压<100mmHg)或心律增快(>100次/min)患者治疗意义更大。

·ST段抬高，年龄≥75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，死亡的危险性均很大。尽管研究表明，对年龄≥75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于75岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄≥75岁的患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。

·ST段抬高,发病时间12～24h，溶栓治疗受益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。

·高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和(或)舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等)，将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。虽有ST段抬高,但起病时间>24h，缺血性胸痛已消失者或仅有ＳＴ段压低者不主张溶栓治疗。

②溶栓治疗的禁忌证及注意事项：

既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期(2～4周)活动性内脏出血(月经除外)；可疑主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压 (>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药

[国际标准化比率(INR)2～3]，已知的出血倾向；近期(2～4周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10min)的心肺复苏；近期(<3周)外科大手术；近期 (<2周)在不能压迫部位的大血管穿刺；曾使用链激酶(尤其5d～2年内使用者)或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；妊娠；活动性消化性溃疡。

③溶栓剂的使用方法 :

☆尿激酶 :为我国应用最广的溶栓剂,目前建议剂量为150万单位于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000u，每

12h一次，或低分子肝素皮下注射，每日 2次。

☆链激酶或重组链激酶：根据几组大规模临床试验及研究，建议150万单位于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000u，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。

☆重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：国外较为普遍的用法为加速给药方案 (即GUSTO方案)，首先静脉注射15mg，继之在30 min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)。给药前静脉注射肝素5000u,继之以1000u/h的速率静脉滴注，以aPTT结果调整肝素给药剂量,使aPTT维持在60～80S。鉴于东西方人群凝血活性可能存在差异以及我国脑出血发生率高于西方人群，我国进行的TUCC(中国rt-PA与尿激酶对比研究)临床试验，应用50mgrt-PA(8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上)，也取得较好疗效。其90min冠状动脉造影通畅率明显高于尿激酶(79.3%vs53.0% ,P=0.001)，出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶差异无显著。

根据冠状动脉造影直接判断，或根据：心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%；‚胸痛2小时内基本消失；ƒ2小时内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内），间接判断血栓溶解。

（2）介入治疗:

①直接PCI：直接PCI与溶栓治疗比较，梗死相关血管(IRA)再通率高，达到心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少，且出血(尤其脑出血)的危险性低。

直接PCI的适应证:

ａ.在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PCI作为溶栓治疗的替代治疗，但直接PCI必须由有经验的术者和相关医务人员在有适宜条件的导管室于发病12h内或虽超过12h但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PCI。

实施标准：能在入院90min内进行球囊扩张。

人员标准：***进行PCI>30例/年。

导管室标准：PCI>100例/年,有心外科条件。

操作标准：AMI直接PCI成功率在90%以上；无急诊冠状动脉旁路移植术、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中,实际完成PCI者达85%以上。

ｂ.急性ST段抬高心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心源性休克患者,年龄<75岁，AMI发病在36h内，并且血管重建术可在休克发生18h内完成者，应首选直接PCI治疗。

ｃ.适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接PCI可作为一种再灌注治疗手段。

ｄ. 非ST段抬高AMI患者，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI血流≤2级)，如可在发病12内完成可考虑进行PCI。

注意事项：

ａ.在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI；

ｂ.发病12h以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PCI。

ｃ.直接PCI必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。

②补救性PCI：对溶栓治疗未再通的患者使用PCI恢复前向血流即为补救性PCI。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。

建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠状动脉造影，若TIMI血流0～2级应立即行补救性PCI，使梗死相关动脉再通尤其对发病12h内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。

③溶栓治疗再通者PCI的选择：对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PCI，研究表明溶栓后即刻(2h内)与延迟(18～48h)PCI相比，重要心脏事件(死亡、再梗死、急诊CABG和输血)的发生率增加。试验结果均表明溶栓治疗成功后即刻对梗死相关动脉的残余狭窄行PCI并无益处。这一治疗方案并不能完全挽救心肌,预防再梗死或死亡，且接受PCI者不良事件发生率可能增加。因此，建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7～10d后进行择期冠状动脉造影，若病变适宜可行PCI。

（3）紧急主动脉—冠状动脉旁路移植术（CABG）：介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6～8小时内施行主动脉—冠状动脉旁路移植术。

3.1.3药物治疗

(1)抗血小板治疗：冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗,溶栓前即应使用。阿司匹林和氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。

①阿司匹林：阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血栓烷A2(血栓素A2,TXA2)合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的上述抑制作用是不可逆的。由于每日均有新生的血小板产生，而当新生血小板占到整体的10%时，血小板功能即可恢复正常，所以阿司匹林需每日维持服用。阿司匹林口服的生物利用度为70%左右,1～2h内血浆浓度达高峰，半衰期随剂量增加而延长。AMI急性期，阿司匹林使用剂量应在300mg/d，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3d后改为小剂量75-150mg/d维持。

②氯吡格雷：作用机制不同于阿司匹林，主要抑制ADP诱导的血小板聚集。多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者或者与阿司匹林联合用于置入支架的AMI患者。该药的主要副反应是中性粒细胞及血小板减少，应用时需注意经常检查血象，一旦出现上述副作用应立即停药。初始剂量300mg,以后剂量 75mg/d维持。

GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂:为新一代血小板抑制剂，通过与血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受体结合，抑制血小板聚集，是一种新型高效的血小板抑制剂。过去10年，人们对GPⅡb/Ⅲa

受体拮抗剂(abciximab、eptifibatide、tirofiban、lamifiban)用于急性冠脉综合征的有效性和安全性进行了广泛的研究。荟萃分析发现，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能使接受PCI的患者明显获益，并能明显降低未行早期血运重建的ACS患者的死亡率和心梗事件的发生率，高危患者获益更明显，但主要出血并发症增加，颅内出血发生率与对照组无显著差异。若与溶栓药物联合应用可能增加出血的并发症，故在溶栓治疗时不主张合用此药。当冠脉造影发现梗死相关血管内血栓量较大时，在直接PCI前应常规使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂并建议PCI术后继续使用12～24小时。

（2）硝酸酯类药物：硝酸酯类药物的主要作用是松弛血管平滑肌产生血管扩张的作用，该药对静脉的扩张作用明显强于对动脉的扩张作用。周围静脉的扩张可降低心脏前负荷，动脉的扩张可减轻心脏后负荷，从而减少心脏做功和心肌耗氧量。硝酸酯类药物还可直接扩张冠状动脉，增加心肌血流，预防和解除冠状动脉痉挛，对于已有严重狭窄的冠状动脉，硝酸酯类药物可通过扩张侧枝血管增加缺血区血流，改善心内膜下心肌缺血，并可能预防左心室重塑。常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯。综合临床试验资料显示,患者使用硝酸酯可轻度降低病死率，AMI早期通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48h。对AMI伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始，即10μg/min，可酌情逐渐增加剂量，每5～10min增加5～10μg，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。在静脉滴注过程中如果出现明显心律加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过100μg/min为宜，过高剂量可增加低血压的危险，对AMI患者同样是不利的。硝酸甘油持续静脉滴注的时限为24～48h，开始24h一般不会产生耐药性，后24h若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2～7mg/h，开始剂量30μg/min，观察30min以上，如无不良反应可逐渐加量。静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或单硝山梨醇酯等继续治疗。硝酸异山梨酯口服常用剂量为10～20mg，每日3次或4次，单硝山梨醇酯为20～40mg，每日2次。硝酸酯类药物的副反应有头痛、反射性心动过速和低血压等。该药的禁忌证为AMI合并低血压(收缩压≤90mmHg)或心动过速(心律>100次/min)，下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。

(3) 抗凝治疗:凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。抑制途径包括抑制其生成即抑制活化的因子χ和直接灭活已形成的凝血酶。目前认为抑制前者较后者在预防血栓形成方面更有效。

①普通肝素：肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍，对于ST段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药,对于非ST段抬高的AMI，静脉滴注肝素为常规治疗。一般使用方法是先静脉推注5000U冲击量，继之以1000U/h维持静脉滴注，每4～6h测定1次aPTT或ACT,以便于及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.5～2.0倍。静脉肝素一般使用时间为48～72h，以后可改用皮下注射7500U每12h一次，注射2～3d。如果存在体循环血栓形成的倾向，如左心室有附壁血栓形成、心房颤动或有静脉血栓栓塞史的患者，静脉肝素治疗时间可适当延长或改口服抗凝药物。肝素作为AMI溶栓治疗的辅助治疗，随溶栓制剂不同用法亦有不同。rt-PA为选择性溶栓剂，半衰期短，对全身纤维蛋白原影响较小，血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能，故需要与充分抗凝治疗相结合。溶栓前先静脉注射肝素5000U冲击量，继之以1000U/h维持静脉滴注48h,根据aPTT或ACT调整肝素剂量。48h后改用皮下肝素7500U每日2次，治疗2～3d。尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂，对全身凝血系统影响很大，包括消耗因子Ｖ和VIII,大量降解纤维蛋白原，因此溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后6h开始测定aPTT或ACT，待aPTT恢复到对照时间2倍以内时(约70s)开始给予皮下肝素治疗。对于因就诊晚已失去溶栓治疗机会，临床未显示有自发再通情况，或虽经溶栓治疗临床判断梗死相关血管未能再通的患者，肝素静脉滴注治疗是否有利并无充分证据，相反对于大面积前壁心肌梗死的患者有增加心脏破裂的倾向。此情况下以采用皮下注射肝素治疗较为稳妥。

②低分子量肝素:低分子量肝素为普通肝素的一个片段，平均分子量约在4000～6500之间，其抗因子Xa的作用是普通肝素的2～4倍，但抗IIａ的作用弱于后者。由于倍增效应，1个分子因子Xa可以激活产生数十个分子的凝血酶，故从预防血栓形成的总效应方面低分子量肝素应优于普通肝素。研究已证明低分子量肝素在降低不稳定性心绞痛患者的心脏事件方面优于或者等于静脉滴注普通肝素。鉴于前者较后者有应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调个体化，不是泛指所有品种的低分子量肝素都能成为替代静脉滴注普通肝素的药物。

(4)β受体阻滞剂:β受体阻滞剂通过减慢心律，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。常用的β受体阻滞剂为美托洛尔、阿替洛尔，前者常用剂量为25～50mg，每日2次或3次，后者为6.25～25mg,每日2次。用药需严密观察,使用剂量必须个体化。在较急的情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，β受体阻滞剂亦可静脉使用,美托洛尔静脉注射剂量为5mg/次，间隔5min后可再给予1～2次，继口服剂量维持。

β受体阻滞剂治疗的禁忌证为:①心律<60次/min；②动脉收缩压<100mmHg；③中重度左心衰竭(≥KillipIII级)；④二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24ｓ；⑤严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；⑥末梢循环灌注不良。

相对禁忌证为:①周围血管疾病；‚胰岛素依赖性糖尿病。

(5)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡率。几个大规模临床随机试验研究已确定AMI早期使用ACEI能降低死亡率，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI。ACEI使用的剂量和时限应视患者情况而定，一般来说,AMI早期ACEI应从低剂量开始逐渐增加剂量，例如初始给予卡托普利6.25mg作为试验剂量，一天内可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5～25mg，每日2次或每日3次。对于4～6周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者，可停服ACEI制剂;若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全,ACEI治疗期应延长。

ACEI的禁忌证:①AMI急性期动脉收缩压<90mmHg；②临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐>350μmol/L)；③有双侧肾动脉狭窄病史者；④对ACEI制剂过敏者；⑤妊娠、哺乳妇女等。

（6）钙拮抗剂:钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。临床试验研究显示，无论是AMI早期或晚期、是否合用β受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和死亡率，对部分患者甚至有害，这可能与该药反射性增加心律，抑制心脏收缩力和降低血压有关。

①地尔硫卓：对于无左心衰竭临床表现的AMI患者，服用地尔硫卓可以降低再梗死发生率，有一定的临床益处。AMI并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功能障碍的患者，可使用静脉地尔硫卓，缓慢注射10mg(5min内)，随之5～15μg/kg·min维持静脉滴注，静脉滴注过程中需密切观察心律、血压的变化,如心律低于55次/min，应减少剂量或停用，静脉滴注时间不宜超过48h，AMI后频发梗死后心绞痛者以及对β受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。对于AMI合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压(≤90mmHg)者,该药为禁忌。

②维拉帕米：在降低AMI的死亡率方面无益处，但对于不适合使用β受体阻滞剂者，若左心室功能尚好，无左心衰竭的证据，在AMI数天后开始服用此药,可降低此类患者的死亡和再梗死复合终点的发生率。该药的禁忌证同地尔硫卓。

(7)其他

①镁

AMI早期补充镁治疗是否有益，目前仍无定论，汇总分析7个随机试验显示，镁能明显降低AMI死亡率。但1991年大规模试验结果是否定的，该研究结果提示镁对降低AMI死亡率无益，甚至有害，因此目前不主张常规补镁治疗。以下临床情况补充镁治疗可能有效AMI:发生前使用利尿剂，有低镁、低钾的患者;AMI早期出现与QT间期延长有关的尖端扭转性室性心动过速的患者。

②葡萄糖-胰岛素-钾溶液静脉滴注(GIK)
AMI的代谢调整治疗最早于1962年提出,研究结果提示,在AMI早期用GIK静脉滴注及进行代谢调整治疗是可行的。然而最终结论仍有待适当规模的临床试验进一步证实。

3.2 非ST段抬高ACS的治疗

3.2.1药物治疗

3.2.1.1抗血小板治疗

①阿司匹林（如前所述）

②氯吡格雷（如前所述）

血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂:当血小板被活化后，血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体改变其构型与纤维,蛋白原二聚体的一端结合完成血小板聚集。所以GPⅡb/Ⅲa受体被认为是血小板聚集的最后共同途径。目前临床使用的血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂主要有以下3种:①阿昔单抗(abciximab,ReoPro)是一种血小板GPⅡb/Ⅲa受体的单克隆抗体的Fab片段。②依替非巴肽(eptifibatide,integrilin)是一种环状七肽。③替罗非班 (tirofiban)是一种小分子非肽化合物。临床研究显示以上3种药物的静脉制剂在接受介入治疗的ACS患者均有肯定的疗效，在非介入治疗的ACS患者中疗效不能肯定。研究结果表明口服制剂在治疗非ST段抬高的ACS患者中疗效不优于阿司匹林。

3.2.1.2抗凝治疗:目前临床常用的抗凝药物有:普通肝素、低分子肝素、抗Xa因子抑制剂(人工合成戊糖)及凝血酶直接抑制剂等。

肝素与低分子肝素(如前所述）

抗Xa因子抑制剂(人工合成戊糖)：目前尚没有充分证据支持fondaparinux可用于NSTEACS患者。评价fondaparinux在STE-ACS和NSTE-ACS中应用的安全有效性的大型随机试验目前正在进行。有研究表明fondaparinux很可能成为ACS患者抗血栓药的新的选择。

3.2.1.3直接凝血酶抑制剂( direct thrombin inhibitor，DTI)：***及比伐芦定(bivalirudin)能够选择性的与凝血酶结合，并将其灭活。在临床上多用于肝素诱导的血小板减少性紫癜的抗凝治疗。ACU

ITY试验是一项多中心的随机双盲国际性研究，选入13800 例病人，比较了比伐芦定和依诺肝素、普通肝素、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对NSTE-ACS患者30天一级终点死亡、MI、出血的影响，结果显示比伐芦定对30天一级终点的影响优于普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，适用于老年、高危、肾功能不全患者，并不增加出血并发症的发生率。但ACCP7不推荐DTIs作为NSTE-ACS患者的首选抗凝治疗。

3.2.2再灌注治疗

非ST段抬高的急性冠状动脉综合征的患者中，梗死相关血管新鲜血栓检出率高达80%～90%。血栓以白血栓(血小板血栓)和混合性血栓为主，红血栓所占比例较少。TIMIⅢB等研究采用AMI溶栓方法治疗上述患者并无益处，反而有增加AMI发生率的倾向，故应避免使用。

河北省秦皇岛市卢龙县医院
王仁友摘录《心血管网》

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