高尿酸血症与相关疾病的常见诊治误区分析

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高尿酸血症与相关疾病的常见诊治误区分析 高尿酸血症与痛风的诊治 江苏省人民医院风湿免疫科 刘嘉玲 确诊痛风的“金标准”是在关节滑液或结石组织中证实尿酸盐结晶的存在。 痛风是指血中尿酸盐沉积所致的关节炎症及/或痛风石病变，是最常见的晶体性关节炎。在高尿酸血症的情况下，可表现为特征性急性关节炎、痛风石形成及慢性关节炎；部分患者可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路石等。上述表现可呈不同的组合，体现了本病的异质性。近年来高尿酸血症及痛风在我国的患病率明显上升，中老年及更年期后妇女患病率较高，且呈现年轻化的趋势。 你知道痛风的诊断目前主要依照哪个标准吗？痛风的临床表现又有哪些呢？ 1 痛风的诊断 痛风的诊断目前仍按1977年美国风湿病协会制订的诊断标准，主要依赖典型的病史，高血尿酸及发作期对秋水仙碱或非甾类抗炎药治疗有效，关节穿刺时关节液内的中性细胞中有尿酸盐结晶（偏光显微镜检查）。通风的检查应重视尿常规、肾脏功能检查以便及时发现有无高尿酸性肾病。需要特别指出临床医师遇有高尿酸血症人群时应想到同时并存的内科相关疾病（如酒精中毒、高血压、高血糖、各种肾病、骨髓增殖性疾病等）。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期，而急性痛风性关节炎是痛风的主要临床表现，且常为首发症状。 1.1 急性关节炎 通常在某些诱因影响下急骤起病，关节明显红肿、发亮、灼热、疼痛不可忍，常于午夜、凌晨惊醒，疼痛于24～48小时达到高峰，数天或数周内自行缓解，恢复正常，以后可能复发。大约90％的患者首次发作累及单关节，特别是第一跖趾关节。依据反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效的临床特点，对典型病例的诊断应无困难。老年人和女性患者症状不典型。值得强调的是：确诊痛风的“金标准”是在关节滑液或结石组织中证实尿酸盐结晶的存在。常用的方法是用偏振光显微镜观察针状负性双折光现象，或在普通光镜下发现针状或棒状结晶，还可看到白细胞吞噬结晶的现象。在急性关节炎期有90％的阳性率，因此应积极开展此项检查。 1.2 间歇期痛风     此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微的关节症状，因此，此期诊断必须依赖过去的急性痛风性关节炎发作的病史及高尿酸血症。 1.3 慢性期痛风     此期为病程迁延多年、持续高浓度的血尿酸，未获满意控制的后果，痛风石形成或关节症状持续不能缓解是此期的临床特点。结合X线或结节活检查找尿酸盐不难诊断，此期应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等相鉴别。 1.4 肾脏病变     尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加，继之尿比重降低，出现血尿，轻、中度蛋白尿，甚至肾功能不全。此时，应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现，X线平片大多不显影，而B超检查可有发现。对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰，应考虑急性尿酸性肾病，早期血尿酸急骤明显升高、尿中可见大量尿酸结晶和红血球是其特点。 高尿酸血症及痛风的诊治针对不同的临床表现有不同的方案和治疗目的。 2 高尿酸血症及痛风的防止 2.1 无症状性高尿酸血症     目前倾向将高尿酸血症划归在代谢综合征范围。无症状性高尿酸血症治疗目的是应将血清尿酸降至5.0～5.5 mg/dl。其干预还应进行正常生活干预如戒酒、戒烟、减少高嘌呤食物摄入、多食碱性食物、大量饮水、少喝饮料等；维持体重正常化，男性腰：臀<0.85，女性<0.80；鼓励体力活动。还应重视相关疾病的治疗如高血压、糖尿病、高脂血症等。     临床上只对有痛风家庭史或血尿酸>535 μmol/L（90 mg/L）、24小时尿尿酸>5.9 mmol（1000 mg）的无症状高尿酸血症进行药物干预，反之无需使用降尿酸药物，但应控制饮食，避免诱因，并密切随访。反之，应使用降尿酸药物。如果伴发高血压病、糖尿病、高血脂症、心脑血管病及肾脏疾病，应在治疗伴发病的同时，适当降低血尿酸。对于继发性高尿酸血症及痛风，则以治疗原发病为主，兼顾降尿酸治疗。 2.2 痛风关节炎     治疗的主要目标是快速、安全地缓解关节的疼痛，并尽快恢复关节功能。     （1）非甾类抗炎药 吲哚美辛，25～50 mg/d，一般在24小时内症状能明显缓解，也可应用双氯芬酸类、瑞力芬等。或秋水仙碱，0.5～1 mg/d，秋水仙碱是传统防止痛风关节炎的一线药物，但治疗剂量与中毒剂量极相近，其副作用大（恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制等），且当出现严重不良反应时，也不能通过透析清除，故临床医师已较少首选该药物。国外已禁用静脉注射。     （2）糖皮质激素 当非甾类抗炎药物应用无效时，常使用糖皮质激素，它起效迅速，仅需数小时即能缓解关节疼痛，但需注意患者是否合并高血压、糖尿病等，应作相应处理。本药停用后关节炎易“反跳”。     （3）局部处理 关节局部可使用冰块冷敷、制动等处理。     （4）补液 足量饮水或补充液体2500～3000 ml/d，以利于尿酸的排泄（注意心功能不全应减少液体量）。     （5）碱化尿液 使尿pH达到6.0～6.8，以利于尿酸盐溶解，避免结石形成。     （6）禁忌药物 急性痛风性关节炎时忌用别嘌醇及苯溴马隆。 2.3 慢性痛风（慢性痛风石性痛风）     痛风的药物治疗应分期进行，急性期以缓解和消除症状为主。     （1）抑制尿酸生成药 迄今，别嘌醇是唯一能有效地减少尿酸生成及降低血尿酸水平的药物，无论哪种原因引起的高尿酸血症，别嘌醇均有效。应用时以小剂量开始，别嘌醇0.1/d×2周，以后每2周增加0.1，直至0.3/d。一般服用7～10天后血尿酸下降，3～6月可达正常水平。约2％的患者应用该可发生轻度过敏反应、皮疹、药物热等，少见毒性上皮溶解或剥脱性皮炎，后者死亡率高。另外可见肝肾功能损害、骨髓异常等，因此在用药过程中应定期监测血常规及肝肾功能等。     （2）促尿酸排泄药 苯溴马隆（立加利仙）通过阻滞肾小管对尿酸的重吸收而增加尿酸的排泄，本药适用于痛风石、痛风性关节炎及在控制饮食后尿尿酸仍>9 mg/dl的患者治疗。苯溴马隆50 mg/d，7天后可增加至100 mg/d。一般服用1周后血尿酸即下降。该药可长时间与别嘌醇联合应用。苯溴马隆的副作用较轻，当肌酐清除率<50 ml/min时忌用本药。     （3）碱化尿液、大量饮水 当用促尿酸排泄药物时，可能发生尿酸盐的浓度在尿中增加，易发生肾结石。故需要碱化尿液，使尿pH 6.0～6.8，有利于尿酸盐的溶解。同时补充足够的液体量以利于尿酸排泄。 2.4 急性尿酸性肾病、尿酸盐性肾病和尿酸性肾结石的治疗     服用别嘌醇，摄入碱性药物以增加尿酸在肾脏中的溶解度，必要时可进行透析治疗。例如肿瘤患者在开始给予化疗药物之前24～48小时就可服用别嘌醇，同时补充液体量并碱化尿液。 2.5 相关内科疾病的治疗     高血压合并高尿酸血症患者，选用降压药时可用氯沙坦（科素亚），目前它是唯一具有促尿酸排泄作用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，能将血清尿酸降低7％～8％。对心脑血管病需用小剂量阿司匹林的患者，注意小剂量阿司匹林是减少尿酸排泄的，应注意监测血尿酸。糖尿病患者应积极控制血糖，当改变膳食，运动疗法等措施不达理想体重时，可选用安全、有效的降血脂药物，预防动脉粥样硬化及心脑血管疾病。     作为代谢性疾病，机体同环境之间不断进行物质交换和转化，外界因素可影响血尿酸水平及痛风患者的预后。痛风患者应采用低热能膳食，保持理想体重，同时，避免高嘌呤的食物（含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤等），应严格戒饮各种酒类，每日饮水应在2 000 ml以上。同时，避免诱因，如暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物等。然而，遗传体质性因素为高尿酸血症及痛风的根本病因，临床上部分患者有家族发病倾向，环境因素仅是高尿酸血症及痛风发生和加重的诱因。因此不可使患者误认为单纯控制饮食即可“治愈”痛风。相反，除戒酒、减少嘌呤摄入、强调生活规律外，不该过度严格地限制患者的饮食，应该说采用药物干预是治疗痛风的主要手段。

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不错，实在是太好了，真实让人受益匪浅. 谢谢！

1****生

实在是太好了，真实让人受益匪浅. 谢谢

a****2

学到不少知识，需要在临床上认识痛风疾病

w****g

好东西！值得复习一下！

z****b

学习了，好资料。