胃食管返流病，曾经误诊过的，或者还没误诊过的，都请进！

公**秋 · 发表于 2011-9-1 07:35

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本帖最后由公孙少秋于 2011-9-13 12:44 编辑

最近遇到几个病例，都是胃食管反流，而且都不大典型，刚开始的时候都忽略了。所以一开始就没有想对方向，造成误诊。
      所以个人觉得有必要发此贴，跟各位爱友一同探讨其中的误诊情况。

      正题：根据人卫版第七版《内科学》的介绍，胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流进入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。发病的机制有两大方面：一是食管抗反流防御机制减弱，二是反流物对食管粘膜的攻击。临床表现最典型的莫过于食管症状的烧心与反流。还有很多非典型症状，比如胸痛、吞咽困难、咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等等。实验室检查包括内镜检查和24小时食管pH检测，这两个是最有用的检查。加上食管测压，都是可以作为诊断的标准。治疗，无非就是抑酸、胃肠促动力，保护粘膜，抗酸，如果无效的话就考虑手术。

      误诊的情况：本人见过的或者说曾经参与的，误诊的方向有支气管哮喘，慢阻肺。虽然没有造成人员伤亡，但是心理不是滋味。
      因此拿出来，并且搜集相关的误诊资料，好让大家共同参与，把自己误诊过的情况献上来，互相探讨。

误诊一：患者表现为发作性胸闷、心悸、心前区疼痛，疼痛时间持续3min--2h，疼痛向肩背部、颈部放射有3例，夜间反复发作有2例，与**有关，伴反酸、恶心、呕吐、面色苍白4例。
      体征：发作时剑突下轻度压痛4例，心脏听诊期前收缩3例，所有病例发作时均反复舌下含服消心痛或硝酸甘油，症状无明显改善。
      好，到这里为止，我们看到，并不是每一个GERD的病人都会出现反酸恶心呕吐的，即使它本身是一胃部和食管的疾病！也不是每一个病例都有烧心和胸痛的，而且有的病例还表现出跟冠心病很类似的情况，这叫我们情何以堪？造成误诊也是情理之中，如果经验不丰富思维不拓展的话。但我们仔细看看，还是有些蛛丝马迹的！（1）比如胸前疼痛的时间竟然可以达到2个小时，不过，可以用AMI来解释，可是患者可以自行恢复，而AMI行吗？明显AMI不治疗的话就要去见马克思了！（2）加入患者既有胸痛或放射痛等冠心病的表现，还伴有反酸嗳气，这时候第一步要做的就是心电图，然后做个胃镜。这是个过程，我们绝对要把冠心病的考虑放在第一位，尤其是目前医患矛盾渐生。胃食管反流一下子不能毙命，但是如果是AMI的话，上面说过，可以让你在很短时间内一命呜呼！（3）即使做了心电图，发觉有st段典型改变，那就继续测量心肌酶谱，而且是动态监测，这是个必然的事实，但如果是GERD，那么这个测量就是阴性的了，这样可以让我们鉴别。虽然我们先往冠心病这条道上走多了一点，但这是无可厚非的，因为这保险！先排除能够马上毙命的，然后再慢慢收拾小喽啰！（4）最终的确诊都是通过胃镜，或者用上24小时食管pH监测，或者诊断性治疗，用上PPI,如果治疗一段时间管用的话，我们就中靶心的了！
         总结：临床上将GERD误诊为心绞痛并非少见，本组病例的误诊主要原因：医生对GERD缺乏认识，尤其是心内科的医生，遇到年龄大的，有胸痛憋气的症状，尤其是出现冠脉供血不足或心律失常者及诊断为心绞痛。况且GERD症状涉及心胸腹背咽喉等，变化多端，实在狡猾，容易使初诊者误入歧途。

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   误诊二：中年男性，因咳嗽2年，上腹胀痛一周就诊。患者2年前在剧烈运动后洗冷水澡从而出现咳嗽咳痰，并逐渐加重，在个体诊所诊断为急性支气管炎，给予口服抗生素，止咳，化痰治疗一周，咳嗽无明显好转。后再当地医院摄胸片正常，血常规正常，仍诊断为气管炎，给予静脉滴注大剂量抗生素，止咳，抗过敏等对症治疗2周无效。患者随后在某中医院就诊，服用中药半月，咳嗽症状仍无明显好转。后来再到三甲医院哮喘门诊就诊，肺功能检查正常，支气管激发试验阳性，拟诊断为咳嗽变异型哮喘，给予布**、特布他林治疗2周，自觉咳嗽改善，停药后症状复发，反复多次使用上述药物。一周前出现上腹胀痛，来我院消化内科就诊。仔细询问病史，患者诉长期干咳，尤其是问**性气味或冷空气时候加剧，伴鼻塞，流涕、打喷嚏。平时有反酸、嗳气、上腹不适等，考虑支气管哮喘合并胃食管反流病。给予诊断性治疗：奥美拉唑20mg每日2次，口服，氯雷他定10mg每日一次口服，茶碱缓释片2片每日2次口服。一周后患者咳嗽、腹胀等症状均明显改善，继续治疗4周，咳嗽消失。根据治疗效果，诊断为胃食管反流病。可惜，没有做胃镜检查，没有病理检查。
      这个长期慢性咳嗽的患者，可谓是吃近了苦头，先是被误诊成为  急性支气管炎，然后大剂量抗生素，止咳无明显效果，可是后面的医院还是诊断为气管炎，这就说不过去了？难道他是怀疑前面的医院用的抗生素剂量不够？品种不对？总之，一句话，当症状没有被应当有用的药物改善时候，就应该想到诊断是否正确的问题了。
      该例患者，可能确实存在支气管哮喘，那也是因为胃内容物的**造成。如果胃食管反流控制好了，没有**来源，症状也就消失了。
      这个案例，你有误诊过吗？或是听说过吗

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公**秋 · 发表于 2011-9-1 08:11

回复 1# 公孙少秋
   误诊2：中年男性，因咳嗽2年，上腹胀痛一周就诊。患者2年前在剧烈运动后洗冷水澡从而出现咳嗽咳痰，并逐渐加重，在个体诊所诊断为急性支气管炎，给予口服抗生素，止咳，化痰治疗一周，咳嗽无明显好转。后再当地医院摄胸片正常，血常规正常，仍诊断为气管炎，给予静脉滴注大剂量抗生素，止咳，抗过敏等对政治啃老2周无效。患者随后在某中医院就诊，服用中药半月，咳嗽症状仍无明显好转。后来再三甲医院哮喘门诊就诊，肺功能检查正常，支气管激发试验阳性，拟诊断为咳嗽变异型哮喘，给予布**、特布他林治疗2周，自觉咳嗽改善，停药后症状复发，反复多次使用上述药物。一周前出现上腹胀痛，来我院消化内科就诊。仔细询问病史，患者诉长期干咳，尤其是问**性气味或冷空气时候加剧，伴鼻塞，流涕、打喷嚏。平时有反酸、嗳气、上腹不适等，考虑支气管哮喘合并胃食管反流病。给予诊断性治疗：奥美拉唑20mg每日2次，口服，氯雷他定10mg每日一次口服，茶碱缓释片2片每日2次口服。一周后患者咳嗽、腹胀等症状均明显改善，继续治疗4周，咳嗽消失。根据治疗效果，诊断为胃食管反流病。可惜，没有做胃镜检查，没有病理检查。
   这个长期慢性咳嗽的患者，可谓是吃进了苦头，先是被误诊成为  急性支气管炎，然后大剂量抗生素，止咳无明显效果，可是后面的医院还是诊断为气管炎，这就说不过去了？难道他是怀疑前面的医院用的抗生素剂量不够？品种不对？总之，一句话，当症状没有被应当有用的药物改善时候，就应该想到诊断是否正确的问题了。
   该例患者，可能确实存在支气管哮喘，那也是因为胃内容物的**造成。如果胃食管反流控制好了，没有**来源，症状也就消失了。
      这个案例，你有误诊过吗？或是听说过吗？

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寒* · 发表于 2011-9-1 08:25

非常好的文章，值得学习。如果是原创，可以采用到爱爱医杂志。

武****4 · 发表于 2011-9-1 09:32

非常值得学习！！！！！我知道胃病有的表现为心血管系统的情况，但是这么不明显的胃病表现出这么强烈的心血管的情况鲜有耳闻啊
症状的表现机制？？？？神经传导的原因？？？

e****5 · 发表于 2011-9-1 10:58

我在一次加深了胃食管返流病的临床症状，谢谢楼主

公**秋 · 发表于 2011-9-1 12:40

回复 3# 寒冰

报告斑竹，第一个病例和相关的讨论和图片都是原创。第二个病例是别人的资料，但是讨论和图片都是原创。
不过，拿来讨论的病例，重要的意义不在于是不是原创，而是我们成员是否从中学到东西。不知道我说的对不对？哈哈，不过，东西，总是原创的好。我会继续努力的！

公**秋 · 发表于 2011-9-1 12:54

回复 4# 武壮1234

      关于机制的问题，可能我们临床医生都有一个大概的印象，就是当胃食管反流的时候胃内容物进入食管从而**食管粘膜，而引起该部位的迷走神经兴奋，继而出现心脏的相关症状。因为迷走神经在胸腔这一段是非常复杂，可以说是一个网络，各个脏器之间的神经支配都有交叉，这样一来，食管粘膜的**可以表现在心脏的疼痛！这是可以理解的。
   但是为了说的更加彻底一点。我收集了一些相关的资料。有报道，60%以上的胸疼为非心源性胸痛（NCCP），食管源性胸痛居然占到NCCP的40%左右，其中约60%是由于GERD引起，正常情况之下，食管有防御胃酸等反流的功能，以上资料也已经简单涉及，故不再重复。
   当抗返流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的时候，患者常说胸骨后或心前区闷胀、疼痛、胃灼热、反酸、吞咽困难等等，也可以**迷走神经而导致冠状动脉供血不足或心律失常，尤其是在睡眠发作疼痛极度容易误诊为不稳定型心绞痛。
   机制为：胃食管和心脏均有自主神经支配，但两者在T4,5脊神经之间有交叉，GERD患者的胃酸**食管粘膜内的化学感受器，神经冲动传入T4,5，因此，产生类似心绞痛的胸痛！

寒* · 发表于 2011-9-1 18:04

回复 6# 公孙少秋

有自己的见解，任何根据网上的资料进行分析汇总，这就是自己原创。全文转帖，那样的文章，只能拿来分享，如果编辑到杂志，就失去杂志的意义的。算是一稿两投，没什么大意义。

寒* · 发表于 2011-9-1 18:06

回复 7# 公孙少秋

在爱爱医杂志版，有个专业交流西医组征稿的帖子，你能不能把这些资料汇总成一篇文章发到那个帖子下面呢？肯定会有鲜花送的。

公**秋 · 发表于 2011-9-1 18:09

回复 9# 寒冰

哈哈，在爱爱医学了很多东西，也是时候为爱爱医做点事情了，我会努力的，即使不被采用，自己也学到东西，谢谢斑竹建议！

寒* · 发表于 2011-9-1 18:21

b]回复 10# 公孙少秋

感谢支持。

w***m · 发表于 2011-9-4 16:58

学习了，好像楼主不只是消化系统知识丰富，其他专业也是精通啊，佩服，学医就得博学点啊。

s***d · 发表于 2011-9-5 23:51

dddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddd

s***d · 发表于 2011-9-5 23:52

ddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddd

公**秋 · 发表于 2011-9-6 20:50

回复 12# wywsm

精通绝对不敢当，只是涉猎涉猎，不能局限于自己的专业，要不迟早出事。

l****i · 发表于 2011-9-6 21:27

楼主总结的很好啊。佩服学习了很多

l****i · 发表于 2011-9-6 21:28

楼主总结的很好啊。佩服学习了很多

C***S · 发表于 2011-10-14 12:04

是“胃食道返流”吗？在日常工作中常会见到除胸闷、咳嗽、胸痛等，还有不少咽部异物、干燥等不适症状为主要表现，常规给以制酸药物、及胃肠促动药会使症状缓解。

l****o · 发表于 2011-10-14 14:51

冠心病与胃食管返流病之间的鉴别，查房的时候听了好多。。。
再回顾。。。。。。。。。。。。。。

a****n · 发表于 2011-10-15 12:13

学习了，感谢楼主的分享

雅* · 发表于 2011-10-15 13:11

谢谢您无私的分享啦，您辛苦啦

w****g · 发表于 2011-10-15 23:19

对于那些非典型症状的患者，医生的水平就可见高低了！
哎！医生其实不就是神探吗！

a****u · 发表于 2011-10-15 23:34

胃食管反流别漏诊

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此消息发自iPhone版爱爱医

d****1 · 发表于 2011-10-22 20:35

我是一位胃食管反流的患者，在今年8月17日咳嗽、咽痒、眼睛痒，治疗（红霉素、抗过敏的咳嗽药水）后好转，过几天又咳嗽，用头孢咳嗽药水没用，改用红霉素和前面的咳嗽药水有效果，咳嗽好转但停不了，改用阿奇霉素片和复方甲氧那明胶囊有效，咳嗽停，停药又咳嗽，在第二次咳嗽的时候开始出现口腔有药味，后来药味变成酸臭味从喉咙口冒，呼吸科按照咳嗽变异性哮喘治疗效果不佳，后自行服用吗丁啉症状好转，后医生有配了奥美拉唑，1周效果明显，现在咳嗽已经很少了，现在刚吃了一周，现在接下来不知怎么治疗（医生配了2周的药），2周后怎么治疗，等咳嗽治愈后要不要是用中医治疗？这病会经常复发吗？

w****9 · 发表于 2011-11-1 10:49

看到这样的文章真的好长见识！

如****了 · 发表于 2011-11-1 13:33

{:1_154:}学习了

t****y · 发表于 2011-11-1 15:35

医学职称网----------www.999yxw.cn

w****6 · 发表于 2011-11-1 20:22

很值得学习，在今后的工作中一定注意。

小****0 · 发表于 2011-11-2 12:43

虽然现在医院的分科很细，大家各司其职，但我觉得对医生的技术要求越来越高，我们必须学习各个学科的知识才能避免误诊，及对患者负责，也避免医疗**。

f****5 · 发表于 2011-11-4 15:24

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[病案讨论] 胃食管返流病，曾经误诊过的，或者还没误诊过的，都请进！

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