心房颤动急性期处理策略

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心房颤动急性期处理策略

杨艳敏邵兴慧 中国医学科学院阜外心血管病医院

                               作者:国际循环
   心房颤动的流行病学
   心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，是卒中、心力衰竭（HF）等心脏不良事件的重要危险因素，在总体人群中房颤的发病率约为1%~2%。有报道称，房颤患者发生卒中的风险是正常人的5倍，在所有的卒中患者中，将近1/5的卒中是由房颤所致。房颤的发生发展与性别和年龄相关，多项大规模研究证实，男性的发病率普遍高于女性，而且随着年龄增长，房颤患者的人数增多。在40~45岁人群中，房颤的发病率＜0.5%，80岁时增加至5%~15%。据统计，过去20年中，房颤患者增加了13％，预计未来50年，随着人口老龄化，房颤患者至少会增加一倍，届时80岁以上老年人中一半以上都会是房颤患者。

根据ESC公布的数据显示，合并房颤的患者，总死亡率增加一倍，卒中事件增加1/5，住院率增加1/3，患者的认知功能和生活质量以及左室功能都会受到不同程度的影响。因此，正确认识及处理房颤患者，对预防严重的临床事件，改善患者生活质量都有很重要的作用。

房颤急性期控制的主要任务

稳定血液动力学及控制症状是急性期的主要任务。大多数血液动力学稳定的患者，通过室率控制，可改善症状。血液动力学不稳定或虽稳定但症状不能耐受的患者，且不存在转律禁忌证时，可进行节律控制。无论对房颤患者进行室率控制或节律控制，在生活质量、HF、左心功能、死亡、住院治疗等方面无明显差别。早期即采取节律控制也并未见明显益处。因此，无论是节律控制还是室率控制，均应以控制房颤的症状为目的。即使采用节律控制，也应该注意控制室率。在控制室率的同时要积极行抗凝治疗，预防血栓栓塞事件的发生。
   房颤治疗措施的定位

目前对于治疗措施的整体定位为：改善预后的措施（基础疾病的治疗或房颤“上游”治疗以及抗栓治疗），改善症状的措施（抗心律失常药物治疗、转律治疗、射频消融、心室率控制）。控制室率目前定位为改善症状的措施，将来有可能成为改善预后的措施。
   房颤的处理策略
   房颤的处理策略包括：⑴抗凝治疗：是房颤治疗的关键，对于患者的远期预后有非常重要的影响。首先应评价抗凝治疗问题，之后根据血液动力学决定室率控制或节律控制。抗凝治疗是必要措施，对于存在血栓栓塞危险因素的患者均应给予抗凝治疗。⑵室率控制：是基本措施，大多数血液动力学稳定的患者经过室率控制症状得到缓解。⑶节律控制：是选择性措施，血液动力学不稳定的快速房颤、心房扑动，以及虽然血液动力学稳定但症状不能耐受的患者进行节律控制。⑷房颤患者
“上游”治疗：上游治疗的目的在于防止或延缓高血压、HF、炎症相关的心肌重构，包括阻止房颤的发生（一级预防），减少房颤的复发率或减缓其进展为永久性房颤的可能（二级预防）。
抗凝治疗
对于急性期有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，均应在急性期进行抗凝治疗。对于房颤发作＜48 h的患者，若伴有血液动力学障碍，在应用肝素或低分子肝素的情况下，立即行电转复。转复后，有栓塞危险因素者，需长期抗凝；无栓塞危险因素者，无需长期抗凝。

对于房颤发作＞48 h或持续时间不明的患者，在复律前应先行抗凝治疗，使用维生素K拮抗剂将INR控制在2.0~3.0至少3周。亦可在复律前，行经食管超声心动图检查，如无心房血拴，可缩短3周的抗凝时间，提前复律。转复后，对于无栓塞危险因素的患者继续抗凝至少4周。对于有卒中危险因素的患者，无论是否转为窦性心律，均应长期抗凝。

非瓣膜病性房颤患者卒中和血栓栓塞的风险根据CHA2DS2-VASc评分确定。包括：⑴主要危险因素：卒中病史、TIA、体循环栓塞、年龄≥75岁，上述各项每项评2分。⑵临床相关非主要危险因素：HF、中重度左室收缩功能障碍（LVEF≤40%）、女性、年龄65~74岁以及血管疾病病史，上述各项每项评1分。CHA2DS2-VASc评分为0分的患者，无需长期抗凝治疗，或口服阿司匹林75~150mg/d（推荐不进行抗凝治疗）。CHA2DS2-VASc评分1分，可口服抗凝药或口服阿司匹林75~325mg/d（推荐口服抗凝治疗）。CHA2DS2-VASc评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗。

在房颤患者开始抗凝之前，除对血栓栓塞风险进行分层之外，也要对患者进行出血风险的HAS-BLED评分（表1）。

控制心室率

血液动力学稳定的快速房颤、心房扑动，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。对于心功能正常者、不伴低血压及其他禁忌证的患者可首选β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂，对于心功能异常或伴低血压者应首选静脉使用胺碘酮、西地兰。急性期室率控制的目标心律为80~100次/分，合并预激综合征的患者控制室率可用Ⅰ类抗心律失常药物及胺碘酮。
   转复窦律

对于血液动力学稳定患者，药物转复及电转复均可应用。电转复效果好，成功率高，副作用小。通常药物转复先于电转复，血液动力学不稳定的患者应首选电转复。

血液动力学稳定、有器质性心脏病者静脉应用胺碘酮转律治疗，无器质性心脏病者可选用伊步利特、氟卡胺、普罗帕酮转律治疗。预激综合征伴房颤/房扑一般应立即电转复；若考虑药物治疗时，可选用Ⅰ类抗心律失常药物及胺碘酮。

目前具有转复节律作用的抗心律失常药物的转复率无明显差别，转律药物的选择应依据基础疾病、禁忌证、药物成本等方面进行考虑。

房颤的“上游”治疗
  “上游”治疗的药物包括转血管紧张素换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮抑制剂、他汀以及不饱和脂肪酸。虽有很多临床试验在对这些“上游”治疗的药物进行研究，但目前有确切证据的不多。现有的研究证实ACEI和ARB类药物可减少器质性心脏病患者房颤的发生率，而其他药物对房颤的作用的研究都无足够证据。
   小结

房颤是临床上最常见的心律失常，并随着年龄的增长呈现增长趋势。对于房颤患者应采取综合治疗，抗凝治疗应放在首位，抗凝前需对患者的血栓栓塞风险和出血风险进行评估，将患者的凝血指标控制在适当的范围，并将抗凝治疗贯穿于整个房颤的治疗中。房颤急性期处理的主要目的是缓解症状，应结合指南的要求和患者的具体情况采取不同的处理策略，同时更应注重药物的安全性。

河北省秦皇岛市卢龙县医院 王仁友摘录《中国医学***报》

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对于房颤患者应采取综合治疗，抗凝治疗应放在首位，抗凝前需对患者的血栓栓塞风险和出血风险进行评估，将患者的凝血指标控制在适当的范围，并将抗凝治疗贯穿于整个房颤的治疗中。