一个血透病人给我的教训

z***5

昨天，有个固定血透的病人来找我，原因是昨天凌晨起胸背部疼痛，痛感持续且较剧烈，难以忍受，左侧卧位时尤其辛苦，右侧卧位时则无不适加重，坐位时又较卧位时较舒服，观察其面色有点发青，双肺呼吸音稍低，其他没什么明显的阳性体征。凌晨1时许来的，当时血压160/90mmHg，值班医生给他静点了硝酸甘油10mg，口服心痛定20mg，之后稍有缓解，但疼痛仍持续。我建议他住院，但病人和家属都不大同意，我说了两次后，也没再坚持，就开了心电图、腹部B超、泌尿系B超给他检查，全都未见异常。后来就肌注了双氯芬酸后止住痛了，昨天下午就按平时的安排做了血液透析。昨晚8点多又开始疼痛，再来医院，病人家属打电话给我，我刚好没听到，当时值班医生听了心肺也没听出什么，也是止痛针肌注，病人又回去了。后来晚上11点多我发现***，知道了情况，想想有点担心，怕病人睡了，就发信息说，痛了这么久都那么难缓解，病情可能有点重，第二天早上要过来看看。今天上午9点多我查完房想起这事，再打电话给病人家属，家属哭着说，昨天晚上病人打了针后回去没事了，和他儿子玩了会***，在客厅里睡觉，今天凌晨6点多出来客厅就发现病人已经不行了，叫了救护车来看了也判定死亡。
现在我心理很不舒服。其实这个病人应该不一定会死，或者说也不会这么样的死得不知不觉。我总结一下，失误有下：
1.当时没有强烈要求病人住院
2.只做了心电图认为他没事，没有做胸片、心肌酶其他相关检查
3.晚上他再痛后没有及时和强烈要求病人来医院复查心电图，总想着夜深了怕打扰人
这些在平时我都不会犯的错误，可昨天就出现了，可能是因为病人比较好说话，当他说不住院时我也没好拒绝，而相关检查没做完整则是我的责任了。现在我考虑病人的死因应该是急性心肌梗塞，是仅有背部疼痛的不典型的心肌梗塞，心电图虽然没有异常，但没有多次复查，也没通过验心肌酶排除。唉，病人才42岁啊。。。心理很内疚。。。
另外，到底会不会有其他致死的可能呢？胸背部疼痛的。。。资历太浅，想不到了。各位**指点下吧，帮我想想，这是我工作3年来最深刻的教训。

癌*房

临床医生应该要多注重临床症状，不要太侧重检验结果！很明显是个心梗，硝酸甘油都可以缓解！效果明显！是医生太大意了！我这血透室很多心衰、心梗的！

y****r

急性心梗、主动脉夹层首先需要排除一下.......

必****油

是呀！慢性肾脏病的病人很多都是因为心血管事件去世的，我们应该提高警惕！！你遇到的这个家属还好，要是碰到***的，恐怕你很不好收场！！
   还有，你们医院很侧重影象吗？如果是我们医院，如果病人的钱有限，我会劝他一定先验血的！
   当然，我们都是人，我很能够理解你！我们都有同情心，很多时候我们会被同情心耽误的！可是真出了事情，恐怕没有人同情我们！切记！总结经验就行了！别难过了！

阿**8

急性心梗、主动脉夹层首先需要排除一下

y****n

这也是个教训，有时怕给患者增加经济负担，减少检查的项目，这样会导致有些疾病不能及时发现及诊断。

j****a

深刻的教训也是经验的积累

将***弓

肌钙蛋白，心肌酶常规做啊，不住院也让家属签字，保护病人，保护自己.

w****a

大家都吸取教训，只要叫胸痛、腹痛、背痛的病人，特别是尿毒症病人，一定不能忽视，有的时候都会犯这样的错误啊，总是会有一念之差，为了个什么不知所谓的原因，往往就犯错了，现在医生难做啊

w****9

血透病人心脑血管发病率高，应高度重视。

w****9

注意血透病人的症状，心脑血管应高度重视。

秋****士

病人要求不住院  一定要在沟通后 让其签字   保护自己的有力证据

d****4

很多维持性血透的病人因为经济因素，在发现问题的时候，总是拒绝进一步检查和治疗，这个确实是我们临床医生殖器得注意的隐患

y****5

哪个医生手底下没有屈死的冤魂。他们的死并不是你我的本意，想开点。。。临床治疗没有那么多如果。我们只要谨慎，再谨慎。但我们也是人，不可能任何事情都处理的100%准确无误！ 不管他好还是没好，先保护好自己是真个的~

公**秋

楼主大意了，确实，但也不能全怪楼主。
1，首先，胸背痛的病人，你还没有真正的警惕起来！也许是你还没有这方面的教训，而我这边有过两例这样胸背痛而死亡的病例，尸检结果均为---主动脉夹层！胸背痛的病人，无论如何，一定要排除能够马上致命的疾病----AMI、主动脉夹层、肺栓塞（尤其是当患者有高血压病史的时候，一定不要掉以轻心）
2，如何去排除上述所述能够马上致死的疾病？有时候不是非得要辅助检查，当然，如果有心电图、心肌酶谱、CT、等一系列检查加以证明的话，一般不会漏诊。但是有时候病人往往不会接受如此多的检查，而且价格不菲。所以临床医师一定要在病史、症状、体征方面上下功夫，心脏听诊、肺脏听诊、四肢血压、是否有卧床病史、类似症状是否曾经发生过等等，实在可疑的时候一定要跟病人及其家属沟通，争取做好相关的辅助检查，如果患者不同意，就一定要让其签字！我们医生不是都未了赚病人血汗钱的！我们是为病人好！但人家不了解！所以一定要保护好自己！兄弟！
3，对于未明原因的疼痛，你就随便下止痛剂，恐怕如果真的追究起来，你也难逃其咎！这也是**大意了，也许是你跟病人家属比较好吧，所以没有认真对待，没有以一种客观的，很警惕的心理来处理这个问题，遇到不明原因疼痛，尤其是中老年患者上半身的疼痛，一定要多往心血管方面疾病考虑，因为这个系统的疾病一旦出事，往往都是急速的，致命的，让人后悔的！
4，最后，我个人觉得这是一例主动脉夹层的患者，证据为：不明原因胸背痛，然后很快的速度死了。就这个原因，诊断为主动脉夹层也不会很牵强了。且不说你的心电图正常、心肌酶谱正常，即使都不正常，也不一定是AMI，也有可能是主动脉夹层，因为主动脉夹层本身就可以导致冠脉缺血而出现症状和实验室改变，当夹层撕裂到主动脉瓣口的时候，堵住了冠脉窦口！
5，期待尸检结果！
6，以后绝不再犯！

y****3

主动脉夹层可能大些

拉***4

透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达秀析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到“清洗”的目的。

拉***4

：①严重出血或贫血；②严重低血压或休克；③严重心脑并发症，如明显心脏肥大伴心功能不全、严重心律失常、严重高血压或脑血管病变；④终末期尿毒症并出现不可逆性并发症；⑤未控制的糖尿病；⑥严重感染；⑦同时已有癌肿等恶性疾病；⑧大手术后未过3天；⑨老年高危患者，精神病，不合作的婴幼儿。

拉***4

透析是指溶质从半透膜的一侧透过膜至另一侧的过程，任何天然的(如腹膜)或人造的半透膜，只要该膜含有使一定大小的溶质通过的孔径，那么这些溶质就可以通过弥散和对流从膜的一侧移动到膜的另一侧。人体内的“毒物”包括代谢产物、药物、外源性毒物，只要其原子量或分子量大小适当，就能够通过透析清除出体外。

d***i

血透病人心脑血管发病率高，应高度重视。

c****r

我们科那几个血透病人，各个都有慢性心衰的表现，我每天都担心心血管意外什么时候就发生了！

l****9

可怀疑有没有主动脉夹层导致持续性的胸背疼痛，硝酸类药物可能效果也不佳，可以做心脏血管彩超或腹主动脉CT等

红***缘

确实这个病例楼主有些大意了。楼上的兄弟们已经分析得很透彻了，以后必须考虑很多，没办法啊，搞我们这行。。

语*斋

主动脉夹层可能大些

尤*平

好心的医者！心肌梗塞或主动脉夹层，第二的可能性大。