肺部感染，多种抗生素无效............

公**秋 · 发表于 2011-8-26 23:17

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本病例不是原创，但是很有必要跟大家共同讨论。

公**秋 · 发表于 2011-8-26 23:22

引起肺炎的非细菌性微生物包括病毒、肺炎支原体、衣原体、真菌和卡氏肺囊虫等，后两者易发生在免疫功能低下者，本例经过有关病原体涂片、培养及血清学检查排除上述可能。

逍**医 · 发表于 2011-8-26 23:38

做下药敏先。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

c****飞 · 发表于 2011-8-27 02:25

本病不能排除狼疮性肺炎，先不急着怎样选用抗生素，觉得有必要做一下风湿方面的相关检查。
支持点是女性、发热，关节酸痛，合并肺部感染。同时血沉升高，心包积液。或者暂时可以加用少量糖皮质激素控制。病因明确之后在调整。当然，血和痰液培养最好同时进行

公**秋 · 发表于 2011-8-27 08:37

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上一图，诊断为SLE的标准。临床上某位患者的症状或检查项目满足11项中的四项，或以上，便可诊断为SLE，从症状和目前的检查来看，确实不能排除狼疮性肺炎，而且还真的很像，就像斑竹列举的依据一样。但是本例患者经后来追查抗核抗体为阴性，因此基本上可以排除SLE，

本病不能排除狼疮性肺炎，先不急着怎样选用抗生素，觉得有必要做一下风湿方面的相关检查。
支持点是女性、 ...
cyx4756燕南飞发表于 2011-8-27 02:25

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公**秋 · 发表于 2011-8-27 08:39

本例患者，呼吸系统症状，发热、咳嗽、肌肉关节痛，胸膜炎、肝损害、血尿

公**秋 · 发表于 2011-8-27 08:46

典型的急性狼疮性肺炎常发生与已经确诊为SLE的患者，但也可为SLE病人的首先出现的临床表现。有报道12例急性狼疮性肺炎病例中，其中6例发病前未确诊为SLE。临床上对于不可解释的肺部浸润阴影，尤其是青年妇女（本案例确实很像，有怀疑的理由），应考虑到急性狼疮性肺炎的可能性，由于SLE患者合并肺部感染较为多见，也可有肺部浸润阴影，故在诊断急性狼疮性肺炎时需要仔细排除肺部感染的可能性（当年老教授就是这么的谆谆教诲，记忆深刻啊！）。应该做血和痰的常规培养，但是本案例血痰培养刚开始并没有指明我们的诊断方向。必要时做纤维支气管镜检查以获取下呼吸道的标本。

公**秋 · 发表于 2011-8-27 08:53

本案例是以急性肺部感染表现起病的，而其肺部X线浸润病灶经抗感染治疗后，在预计时间内不吸收或缓慢吸收，称为不吸收或缓慢吸收性肺炎（non or slowly resolving pneumonia）。据美国Win 精神大学医院统计，约15%的胸部疾病会诊和10%支气管镜检查是用于解决这类肺炎的。本案例就是属于此类。

公**秋 · 发表于 2011-8-27 09:04

由于患者的表现强烈提示军团菌肺炎可能，如有肝肾异常和肌炎（肌酶谱、肌电图和肌活检证实）等肺外症状表现，并且使用过青霉素、氨基糖苷类和B-内酰胺类抗生素无效，后来做支气管肺泡灌洗，其灌洗液细胞数22X10的5次方/ml，中性粒细胞占61%。有研究指出当肺炎患者的呼吸道分泌物革兰染色，仅见大量中性粒细胞，罕见病原菌时候，要高度警惕军团杆菌肺炎的可能。况且除肺炎后，尚有胸水，。患者经开胸探察，肺有小脓肿，肺组织组织化学检查，经六胺镀银染色泡腔吞噬细胞胞浆内有病原体，肺组织匀浆培养嗜肺军团杆菌阳性，故诊断为嗜肺军团杆菌肺炎。

公**秋 · 发表于 2011-8-27 09:07

本案例其实有医生认为不必开胸检查，这是创伤型的检查，并不是最好的选择。如果当初症状高度提示军团杆菌肺炎，可以直接进行诊断性治疗。可用大环内酯类和利福平联合运用治疗。

c****飞 · 发表于 2011-8-27 11:49

楼主分析的很透彻，感觉专业水准挺高。希望继续跟踪本病，等待最后结果

公**秋 · 发表于 2011-8-27 22:06

回复 12# cyx4756燕南飞

专业水准很高不敢承认，只是搜寻一下相关的资料，然后加上自己的理解，斟酌一下而已

c****飞 · 发表于 2011-8-27 22:08

如果能够做到这样就难能可贵了。无形之中学到好多东西

爱*号 · 发表于 2011-8-27 22:16

无形之中学到好多东西

吕* · 发表于 2011-8-27 22:36

受教了!

我**呀 · 发表于 2011-9-8 21:21

患者女性，37岁，发热、关节肿痛、肌痛，肝肿大，抗生素治疗多日无效，需考虑自身免疫性疾病相关的肺间质炎继发感染

J****8 · 发表于 2011-9-8 23:03

本帖最后由 JCYS2008 于 2011-9-8 23:05 编辑

军团菌（LP1--14）抗体阴性。。还考虑军团杆菌肺炎？？？请指点！---------患者经开胸探察，肺有小脓肿，肺组织组织化学检查，经六胺镀银染色泡腔吞噬细胞胞浆内有病原体，肺组织匀浆培养嗜肺军团杆菌阳性，故诊断为嗜肺军团杆菌肺炎。---------这是后来才上来的病理吧。

菜* · 发表于 2011-9-8 23:17

好东西啊··很少碰见这种病号的··学习了··谢谢楼主··

公**秋 · 发表于 2011-9-8 23:33

回复 17# JCYS2008

对，是后来才上来的病理。之所以抗体阴性，但还是考虑军团菌，是因为上级考虑到军团菌抗体试验阳性率不是很高，很多情况下都是可以阴性的，而且症状也高度提示本病，所以开胸诊断。

书*涯 · 发表于 2011-9-10 20:57

学习了，谢谢

书*涯 · 发表于 2011-9-10 20:59

怎么不见胸部CT检查的？还有最好做痰培养和药敏

p****1 · 发表于 2011-9-19 18:42

楼主的专业水平确实值得我称赞，在这里得到了一些宝贵的学习经验，谢谢。

吴*强 · 发表于 2011-9-21 11:13

嗜肺军团杆菌肺炎在影像学检查上是否有什么典型的表现或与其他肺部感染不同的地方，毕竟很多基层医院无法行开胸手术，更多的是依靠临床症状，体查，影像学表现及一些实验室的检查

公**秋 · 发表于 2011-9-21 17:01

回复 23# 吴小强

严格来讲，军团菌肺炎X线胸片检查毫无特异性，跟一般的细菌性肺炎几乎差不多，我想即使很厉害的高手也看不出异常之处。但是CT上改变常为多段和多叶实变，以及毛玻璃样浸润（当然，这个也非特异），尤其是边界清楚的，沿着支气管的实变影混合有毛玻璃样改变是军团菌肺炎在CT上最常见的改变。但医生个人经验成分不同，所以这个也算不上和特异。但是结合其他临床症状和实验室检查，加上我们之前用过B内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗菌药物而无效，就应该高度怀疑了，如果检查阴性，不妨诊断性治疗，首选大环内酯类抗生素，当然，肺炎支原体等对这个也敏感，但是你可以实现实验室排除支原体便可。
临床上还是很复杂的，我说这个是比较理想的情况下。临床错综复杂，还是需要结合多方面，有时候是多次治疗无效，直到最后方能诊断。
一点拙见。

q****8 · 发表于 2011-9-21 18:39

1.这个病人抗生素无效做血和痰液培养

一****途 · 发表于 2011-9-23 18:28

学习这个典型又不常见的病例，谢谢楼主的分析与指点，提高经验吧。

[病案讨论] 肺部感染，多种抗生素无效............

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