显微手外科术后监护与处理

甘*

第一节　血循环监测仪器

目前对移植组织的术后血循环监护主要依靠临床观察，任何监测仪器都无法替代。各种仪器目前都存在着价格昂贵、操作较复杂、易受外界因素干扰等不足，有很多尚待完善之处，难以在临床普及使用。但随着新技术的不断更新及新方法的创立，其必将有着美好的前景，将会有助于促进对移植组织术后监测水平的提高。

　　一、测定血流的仪器

　　测定移植或再植组织的血流状态是显微外科临床最常用的监护技术，主要仪器有以下几种：

　　(一)超声多普勒血流计(UDF)：其原理是当高频声波射入血流时，入射声波的一部分被流动的血细胞散射而导致散射信号的频率发生变化，即多普勒频移。这是一项简单、快速、安全及可多次重复的方法。UDF要求测定时探头与血管具有很好的角度关系，当探头位置不合适时，就不易测出。因此，临床用于对组织瓣监测时，结果并不理想。

　　(二)激光多普勒血流计(LDF)：是基于多普勒转换原理设计的一种新型血流探测仪。它测定的是光线频率的转换，而不是超声波。然而LDF在应用中明显地受到外界光线的干扰，所以其监护的准确性有待于进一步验证。

　　(三)光电容积描绘仪(PPG)：PPG作为血管性疾病的诊断方法，临床应用已有多年。其原理是光电脉冲传感器中的发光二极管发出的红外线照射于皮肤表面(深度=3mm)，由皮肤表浅血管血液反射回的光线由传感器中的光敏晶体管接收转变成电信号。反射的红外线量随局部血容量的改变而迅速改变，从而随血管的搏动，电信号呈现出脉冲样的变化，经放大后可以直接显示或记录。PPG的优点是无损伤，可重复连续测定，但PPG的缺点是易受外界光线的干扰、温度的影响、探头与皮肤接触的压力的影响。在静脉回流不足时，脉冲信号仍持续存在。所有PPG尚不能区别动、静脉阻塞。

　　(四)电磁血流测定仪(EMF)：当导电流体在磁场中经过时，形成一个移动的电导体，在磁场及流体流动成直角的方向上产生电动势，电动势强度与血流速度成比例，从而可测知流量。应用EMF可测定直径1～2mm血管的血流量。电磁血流计的应用在操作上要求极严格，任何一个环节有问题均可造成测定上的误差，这也是其临床应用受到限制的主要原因。

　　二、测定组织代谢的仪器

　　经组织的气体交换水平取决于血循环的状况。目前使用的小型热化气体敏感电极(Clark电极)和气体分析仪，是一种可提供准确的经皮非侵入性的气体分压监测仪器。Clark电极是由加热原件加热到43～44℃，此时TcPO2电极下皮肤的毛细血管扩张，血流量增加，提供的氧比皮肤所消耗的O2要多，剩余氧经电极的透氧膜与Clard电极内的电解质发生反应，产生电阻变化，因而电流的大小与O2含量成正比。TcPCO2的测定原理基本上与上述TcPO2的一样。TcPCO2是移（再）植组织活力的敏感指标，反应快速，利于早期察觉血循环危象，准确可靠，可用于连续监护。但经皮气体测定也有其缺陷，它受到全身氧状况水平、局部组织代谢的氧消耗、气体传导、某些探头性能及加温部位不同的影响。

　　三、测定组织PH值的仪器

　　这是一种有损害的侵入性检测仪，目前常用电极有玻璃电极和锑电极。其原理是PH值可以反应移植组织瓣在血供不足、无氧代谢而造成乳酸堆积时的代谢变化。不同的PH可导***极内电传导率的改变，从而由电极的输出信号可测出组织PH的变化。当组织瓣比邻近正常组织PH相差大于0.35就有坏死的可能。但所有组织PH的测定都需将电极置于皮下或皮内，具有一定的损害性。

　　四、测定皮肤色泽的仪器

　　其原理是在皮肤色素不变，吸入氧分压恒定，心血管呼吸功能正常的情况下，组织瓣的色泽主要随**下血管丛的血流量及血液氧分压状态的变化而不同。Jones应用反射光光谱测定仪(RSP)进行游离皮瓣的色泽测定的实验。可从某一波长的RSP分析来判断动脉输入及静脉回流的情况。所有成功的皮瓣RSP光谱位均高于失败的皮瓣。缺点是在应用不同波长光谱时要进行反射光的标准化，操作困难，不适合于连续测定。

　　五、皮肤温度测定仪

　　移植组织血循环的改变可以出现局部组织温度的变化，临床常用半导体点温计进行测量。此方法在临床较易行，但受环境温度及操作影响较大。

　　六、肌电测定仪

　　适用于肌肉移植或肌肉皮瓣移植术后。这是利用肌肉在缺血60分钟后，对电**后的M波反应变化情况，来监测移植肌肉血循环的一种方法。一般说来，M波在手术后1～5天内可消失，但如加强**及增加**时间，则仍可见到M波的出现。若未见到M波形时，则提示血循障碍。在临床上较有意义的临界线是肌肉移植后90分钟，即使是加强和延长**，其M波也全部消失者，常提示动脉栓塞。

　　此外，还有荧光素钠测定、同位素组织瓣清除率测定及组织间液压测定等方法，以辅助组织瓣血液循环监测，同样都存在很多尚需进一步解决的问题而影响在临床使用。如荧光素法尚不能明确组织瓣生存与可能坏死的界线，该法还受主观判断、客观环境、温度、注药时间等因素影响较明显。而组织间液压测定法亦因需多次穿刺，对移植物有一定损伤，同时针头常易堵塞而无法测定而影响临床应用。

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第二节　显微血管术后常用药物

　　一、全身扩血管药物

　　(一)妥拉苏林(Tolazotine)

　　作用与用途：为α-受体阻滞剂,是咪唑啉衍生物。妥拉苏林的作用机理一种是作用于交感神经、α-受体的阻滞使神经末梢去甲肾上腺素耗去，阻滞去甲肾上腺素对血管的作用；另一种是直接松弛血管平滑肌的作用。用药后皮肤、内脏、血管平滑肌中浓度很高，能抑制血管收缩，使血管扩张。本药是显微外科手术后常规用药，以预防和解除血管痉挛。

　　用法与剂量：其片剂与针剂均为25mg。显微外科手术后常用25mg，肌肉注射，每6小时1次，以预防血管痉挛，常与罂栗碱交替使用。

　　副作用：可引起中枢兴奋而发生恶心、呕吐、烦躁不安、畏寒、潮红、心悸等，发生不多，一般较轻，但一次大量可引起**性低血压。有消化性溃疡和冠状动脉供血不足者禁用。

　　(二)罂栗碱(Papaverimum)

　　作用与用途：本药属**类药物，为**中异喹啉类生物碱之一，是一种非特异性解痉药，可人工合成。它对血管平滑肌，尤其是对大动脉平滑肌，有显著的松弛作用，且有一定的降压作用，能使全身血管床呈扩张状态。罂栗碱松弛平滑肌的作用机理可能是：其一减少细胞膜和肌浆内质网对钙离子的通透性，降低平滑肌的兴奋性；其二是抑制环磷腺苷酸二酯酶，使平滑肌细胞内环磷腺苷积累，抑制化学递质的释放，从而使平滑肌兴奋性降低。

　　用法与剂量：其片剂和针剂均为30mg。口服后极易吸收，1～2小时后体内血浓度可达最高点。作用可持续2～6小时，为显微血管手术后常规用解痉药。一般成人剂量为30mg～60mg，皮下或肌肉注射，每6小时1次，常与其它常用的扩张血管的药物如妥拉苏林等交替使用。手术中如发现血管痉挛，可用其3%盐酸罂栗碱溶液滴入或注射于血管外膜之下，几分钟后即可解除痉挛。小儿用药者宜注意减少用量。

　　副作用：用药过量可引起恶心、呕吐、嗜睡等症状，还可引起房室传导阻滞。静脉注射剂量过大或过速时，可造成心室纤维颤动而死亡，故应注意。另外，长期使用者应注意成瘾及肝功能损害。

　　(三)酚妥拉明(Phentolamnum)

　　作用用途：为α受体阻滞剂，是咪唑啉衍生物。其作用机理与妥拉苏林相似，α－受体阻滞作用较妥拉苏林为强，但持续时间不及妥拉苏林长。此外，还有直接扩张小动脉和毛细血管的作用。其拟胆碱作用和组胺样作用可引起副作用。本品可用于显微外科血管手术后预防和解除血管痉挛。

　　用法与剂量：其片剂为25mg，针剂为5mg。用于血管解痉作用的剂量，可肌肉注射或静脉注射5mg，每日1～2次。本药忌与铁剂配伍。

　　副作用：可有心动过度、**性低血压、恶心、呕吐、眩晕等。静脉用药尤须注意血压迅速下降。

　　二、局部扩血管药物

　　(一)硫酸镁(Magnesli sulfas)

　　本药有直接扩张平滑肌的作用，故能扩张血管。在显微外科手术中，常用其10%水溶液冲洗或湿敷血管局部，可起预防或解除痉挛的作用。

　　(二)赛洛卡因(Xylocaine,又称利多卡因)

　　本药为神经阻滞麻醉剂。因阻断神经反射弧，使阻滞的节后血管处于扩张状态。显微外科手术中常用1～2%溶液冲洗或湿敷于血管局部，有较好的预防和解除痉挛的作用。

　　　三、抗凝药物

　　(一)肝素

　　肝素存在于人体所有组织，主要由嗜碱性肥大细胞产生，是一种粘多糖硫酸酯，平均分于量15000，相当稳定，但可与组蛋白、鱼精蛋白形成无活性的复合物。国产肝素系从猪肠粘膜提取，分于量为6000～20000,1mg相当于125～130生物活性单位。

　　肝素的抗凝血作用与其分子含有大量带负电荷的基因有关。其抗凝作用主要是通过抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)来抑制凝血酶及凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性来发挥。在AT-Ⅲ缺乏的情况下，肝素还能抑制Xa对凝血酶原的活性。但对显微外科开展初期所应用的全身肝素化疗法（或称大剂量肝素疗法），因其抗凝疗效不肯定，个体用量差异大且需繁锁的实验室监测控制剂量，常会发生严重的出血倾向，近年来已渐被弃用。

　　近些年应用小剂量肝素预防术后血管痉挛及血栓形成的报道很多，关于小剂量肝素的抗凝解痉机制为：⑴肝素为内皮细胞提供负电荷基质；⑵肝素为AT-Ⅲ提供活性的复合物；⑶肝素为内皮细胞的修复提供必要条件；⑷小剂量肝素主要作用在血管痉挛物质的阻断。

　　小剂量肝素既有预防血栓形成作用，又不易引起出血，显示了小剂量肝素的优越性。但随着显微外科操作的日臻成熟，小剂量肝素亦不做为常规术后应用药物，仅在术中血管吻合质量欠佳，血管内膜有病变或术后血管状态不稳定时应用。

　　肝素一般以持续静脉滴注较为安全，其作用发生快，消失亦快。肝素静脉射注后3分钟起效，30分钟作用达最高水平，1小时后开始下降，2小时基本恢复正常。肝素用量越大，凝血时间延长的程度也越显著，但其作用持续时限不受用量的影响。一般可先静脉注射首次剂量0.5～1mg/kg体重，然后将24小时所需剂量溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水1000ml内，以每分钟1ml速度滴注。用药期间应实验室监测。

　　皮下注射做为小剂量肝素的给药途径。肝素皮下注射后30～60分钟，血药浓度逐渐上升，2小时达峰值，作用持续12小时。第12小时皮下注射肝素钙12500～20000μ，可达非常稳定的血浆肝素浓度(0.1～0.3μ/ml)。皮下注射的优点：1.吸收缓慢而均匀，能较长时间维持抗血栓形成作用；2.应用小剂量肝素，不需要实验室监测，出血并发症少；3.不引起AT-Ⅲ减少。肝素钙皮下注射较肝素钠注射后局部疼痛轻，血肿少。

　　出血是肝素应用过程中的主要副作用，多系剂量偏高所致。与阿斯匹林合用或间歇性静脉注射等，更易引起出血。如发生出血现象，可根据病情减少肝素用量或停用。出血严重需要立即中和肝素的作用时，接最后一次肝素用量，以鱼精蛋白1mg对肝素100μ的比例静脉注射鱼精蛋白，一般静脉注射1%硫酸鱼精蛋白5ml即可，必要时经15分钟后再补充注射5ml。

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(二)低分子右旋糖酐

　　系葡萄糖组成的多糖。由于分子中葡萄糖部分相互连接的方式和数量不同，而衍生出中、低、小三种分子量的右旋糖酐制剂，其三种右旋糖酐的分子量分别为70000、40000和2000。其粘度随分子量增大而增高，故中分子右旋糖酐粘度最大，为0.210～0.260，低分子右旋糖酐粘度为0.160～0.190，小分子右旋糖酐的粘度则在0.160以下。而在体内排泄的速度则随分子量减小而增快，输入人体1小时后，中、低、小分子右旋糖酐分别从尿中排出30%、50%、70%；24小时分别排出60%、70%、80%。比较起来，低分子右旋糖酐的粘度和排泄速度介于中、小分子右旋糖酐之间，不仅能改善微循环，还能扩充血容量，具有较好的抗凝作用。

　　低分子右旋糖酐的抗凝机理：1.使血液稀释，扩充血容量；2.减少血小板；3.使红细胞和血小板的负电荷增加，对血管壁的附着性降低，从而保持血管内壁的完整和光滑，使血液通畅，不致形成漩涡和导致血栓。4.右旋糖酐可改变纤维凝块的机械性，促进纤维蛋白溶解。

　　使用低分子右旋糖酐的注意事项：1.低分子右旋糖酐溶液连续应用数天后，病人红细胞、血红蛋白、血小板均可明显下降，出现稀释性贫血。因此当心脏功能不全或有冠状动脉疾病的患者应慎用或不用。2.右旋糖酐可使血液稀释，红细胞压积下降，当低于20%时，由于血液过度稀释，使血液的携氧能力急骤下降，而出现全身缺氧。此时应立即停用并输血。3.由于右旋糖酐能与血浆中纤维蛋白原和抗血友病球蛋白相结合，血小板又因吸附右旋糖酐分子而失效，所以连续应用后，可以发生出血现象。当血小板减少至术前1/2时，常常会出现伤口渗血，甚至形成血肿。如将右旋糖酐减量或停用，则血小板就会上升，渗血就会停止。为减少出血并发症发生，应将右旋糖酐**于每天每公斤体重1.5g以内，或成人每人不超过1000ml。4.右旋糖酐可引起过敏症，轻度反应一般有恶心、呕吐、瘙痒、皮疹、发烧、气促等。严重时可出现休克、寒战、潮红、支气管痉挛，甚至心跳、呼吸停止。输注低分子右旋糖酐时应密切观察患者反应。

　　(三)阿斯匹林

　　在临床上常用于抗炎、退热、安定、镇痛。其抗凝作用机理：1.进入血液后易于白蛋白结合，使已与白蛋白结合的抗凝剂游离，而发生抗凝作用。2.能抑制肝脏合成凝血酶原，通过抑制血小板释放二磷酸腺苷，而阻碍血小板的凝集。3.能使血小板中抗肝素因子不易释放，故减少了血管内栓塞的机会。

　　使用阿斯匹林抗凝治疗时，应注意以下几点：⑴用量要小于常规用量。一般用0.3g，每日2～3次，否则易引起出血。⑵注意观察阿斯匹林的过敏反应，除发生荨麻疹、支气管哮喘、血管神经性水肿外，有时还可发生过敏性休克。⑶阿斯匹林可引起过敏性皮疹，有多形性红斑型、水疱型和紫斑型三种类型，停药后一般可消退。⑷阿斯匹林可引起消化道**症状，一般使用肠溶阿斯匹林可减轻该副作用。　　　　(四)潘生丁

　　具有扩张血管和预防血栓形成的作用。机理为能提高血小板内cAMP水平，抑制血小板功能。根据临床观察，潘生丁能降低血小板粘附性、聚集性和第Ⅳ因子的功能。其抑制血小板功能只有在血浓度达3.5μmol/L时方可发生，若低于此浓度，则对血小板功能无影响。与阿斯匹林合用时效果更好，每次25～50mg，每日3次。如血中浓度过高，则可出现头痛、消化不良、肌肉软弱及眩晕等副作用。

　

第三节　术后常规处理措施

　　吻合血管的组织移植成功关键在于吻合血管的畅通，血管通畅率高主要依靠精细的缝合针线、手术器械和精湛熟练的缝合技术。但是从临床和实验的观察，即使血管吻合的当时情况良好，血管腔内血流通畅，但在后期仍可因感染、血管痉挛及血栓形成而致移植组织失败。因此术后积极进行各项处理措施是预防吻合血管的组织移植后出现并发症的重要手段。吻合血管的组织移植术后，护理工作的好坏亦将直接影响手术的成败。因此，要求护理人员必须耐心细致地观察病情，善于发现问题，以便及时处理。现从以下几方面予以简述。

　　一、一般措施及护理

　　(一)移植组织的复温

　　由于手术中不断用肝素溶液向创面滴注，且创面不断地散热，使移植组织的温度显著降低，微血管处于收缩状态，微循环受到影响。故术后使移植组织迅速复温，甚为重要。手术结束宜立即应用温热生理盐水纱布湿敷。病人返回病室后，应盖上电热毯或放置温度合适的热水袋，保持室温在25～30℃。这样移植组织约2～3小时就能达到正常温度。如在此期间皮温不能恢复正常，则有可能存在某些潜在的血循环障碍，应严加警惕。

　　(二)病室要求及保温措施

　　病室宜安静，空气新鲜。严禁病室内吸烟，否则可造成血管痉挛、栓塞，甚至手术失败。

　　温度变化对血管影响很大。室温过低或突然下降，会引起血管痉挛。一般室温要求控制在25～30℃。室温过高，可使病人不适，且局部易充血，加重组织肿胀，可导致血循环障碍。室内有暖气或空气调节设备者，应经常检查设备是否完善。无此设备者，可用电烤箱或煤炉取暖。不提倡局部用烤灯以提高温度，这种方法容易提高表面温度，而掩盖真实的内部温度，造成假象，并可烤伤皮肤。为加速局部复温，可准备电热毯或热水袋。

　　由于患者术后卧床时间较长，病床上应准备塑料海绵垫和软枕，以及适合上、下肢的支被架设备。应备一皮肤温度计，以及时观察记录组织的血液循环变化。

　　(三)患肢安置

　　术后患肢安放的位置很重要。患肢过度抬高，会影响移植组织的血液{MOD}；患肢放置过低，则影响静脉回流，增加移植组织肿胀。因此，患肢一般应放在略高于心脏的位置，亦可根据移植或再植组织的血循情况及时适当调整患肢，不宜搬动过勤。患肢一般维持于功能位，但也可根据手术部位而置于适当位置。位置不当，会使吻合血管扭曲或受压，影响血液循环。组织移植处，一般应包绕大纱布和棉垫，以资保暖。应用支被架保护手术肢体，以防被褥压迫影响血循环，还有利于观察。术后患肢应当用石膏托固定，固定前应多量敷料包扎。不配合的患儿则应固定范围广泛，以免石膏松脱，肢体乱动而影响血循环。

　　(四)加强基础护理

　　患肢术后要绝对卧床休息1～2周，不能随意翻动，尤其术后前几天需要在肢体上静脉补液，还要在一个健肢上测血压，患者四肢常需取固定姿态。为防止褥疮，病床应平整并铺海绵垫，在不影响患肢血循环及补液通畅的情况下，应定期更换卧位。要给予易消化的食物，避免大便干燥。要注意病人的心理护理，消除病人的疼痛和烦恼，因情绪变化，可诱发血管痉挛。及时的生活料理，安静舒适的环境是十分重要的。

　　二、全身情况及移植组织血循环的观察

　　(一)全身情况的观察

　　单个断指再植及一般皮瓣移植术，对全身情况影响较小。但对较大皮瓣移植、多指断指再植及断肢再植术时，应注意由于血容量不足引发的休克。对较大肢体的再植，尤其是肢体有挤压、缺血时间长、肢体并发感染时，应警惕可能发生挤压综合征急性肾功能衰竭。对老年患者，尤其原有冠状动脉供血不足者，应警惕原有病情加重。小儿患者在全麻术后，亦应加强对其全身情况的观察。

　　1.密切观察血压、脉搏、呼吸。对有血容量不足者，及时输血，禁用升压药。对小儿全麻后患者应密切观察呼吸，术后应常规吸氧。

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2.注意尿量的改变，尤其是断肢再植术后，应警惕急性肾功能衰竭的发生。

　　3.注意观察神志情况，对创伤较重者、较大离断肢体再植者应注意有无脂肪栓塞综征发生。

　　(二)局部血循环的观察

　　组织移植术后，为了及时有效地处理可能发生的各种血循环危象，对局部血循环进行密切的观察是非常重要的。对断肢、断指再植术后，常对指腹及甲下毛细血管进行现象，皮瓣移植术后常在皮瓣的中心区域，在包扎及固定时，注意要有利于术后观察。对血循环观察的常用指标如下：

　　1.皮肤颜色及指腹的形态：皮肤红润、指甲粉红、指腹丰满，说明血液循环良好。

　　2.肢**置改变时的皮肤颜色：测定动脉供血情况的简单方法是将患肢抬高5～10分钟后放平，一般在4～6秒钟内变红。

　　3.皮肤**下静脉网充盈情况：用手指压迫皮肤，皮肤颜色变苍白，移去指后2～3秒内皮肤颜色转红润。

　　4.皮肤温度测定：测定时应在相同的环境条件下与健肢的相对应点相比较，患肢侧常较健肢侧高1～2℃。

　　5.脉搏测定：可检查远侧再植肢体桡动脉或足背动脉搏动情况。

　　6.**与切开：用**指端或在手指末节侧面作0.3～0.5cm的小切口，观察出血情况。

　　7.仪器的监测（参见本章第一节）。

　　　　三、药物治疗措施

　　(一)镇静、镇痛药物的应用

　　术后继续适当镇静和止痛，对保证吻合血管的稳定，减少因疼痛而诱发痉挛的发生有重要意义。对成人术后常用度冷丁50mg，肌注，每6小时1次，非那根（异丙嗪）25mg，肌注，必要时可重复使用1～2次。一般应用三天。对小儿患者冬眠Ⅰ号已成组织移植术后常规用药，因其不但可使患儿安静嗜睡，同时还具有扩张血管作用，可根据年龄及体重计算用量。

　　(二)抗生素的应用

　　吻合血管组织移植手术后发生感染，不仅使伤口不能一期愈合，更严重的是炎症波及到血管，可引起血管持续性痉挛，血管壁明显炎性反应，壁层组织肿胀，引起血管闭塞，甚至可发生败血症等，危及病人生命。

　　预防感染，应该从术前一直贯彻到创面完全愈合的全过程中。手术前的准备及手术中的无菌技术，是预防感染的关键。因吻合血管的组织移植手术时间一般较长，这就增加了感染的机会。为此，手术结束时可用庆大霉素液冲洗创面，术后应使用抗生素。抗生素的使用一般应选对革兰氏阴性和阳性细菌都有作用的。如感染发生或创面细菌培养阳性，则应根据其敏感试验结果，进行药物更换调整。

　　术后患者应移入重点护理室内，有专人观察护理，在观察血循环时，应严格注意无菌技术。

　　(三)抗凝药物的应用

　　由于创伤及手术后全身血液凝固性增高，微细血管处血流量较小，栓子被冲刷的机会亦小，极易形成血栓。因此对显微血管手术后，适当应用一些一般性抗凝药物，克服血凝倾向，是有其理论依据的。具体药物介绍及用药原则等见本章第二节。

　　(四)扩血管解痉药物的应用

　　血管痉挛是显微外科中比较常见的现象，它属于机体的生理保护性反应。痉挛后血流通畅性将受到影响，并能继发一系列的病理表现，如血管内膜脱落、血栓形成等，致使移植组织缺血缺氧甚至坏死。

　　小血管痉挛的原因有二：一是神经性痉挛，为交感神经兴奋所致，常由疼痛、低温寒冷等因素引起；二是肌肉性痉挛，为血管壁层的平滑肌纤维高度收缩所致，常由手术中对血管外膜的分离、牵拉、创伤等机械性**和术后炎症对血管壁的化学性**以及固定不充分的骨断端的**等引起。

　　血管扩张药物可针对发生血管痉挛的环节，收到解痉效果。但必须同时及时的除去各种**因素，方能奏效和防止再度发生痉挛。顽固持久的血管痉挛常伴有血栓形成，应及时进行手术探查处理。

　　常用扩张血管药物及使用参见本章第二节。

第四节　全身情况观察

　　组织移植术后，尤其是断肢再植术后，要密切观察病人的全身情况，除了观察可能发生的颅脑、胸与腹部的重要脏器的合并损伤外，应对可能发生的休克、中毒反应和肾功能衰竭等严重并发症要有充分的认识。

　　一、休克

　　术后发生休克可能有两种情况，一是因病员经创伤时的失血和长时间的手术，血循环恢复后肢体的灌注及术后创面不可避免的渗出等，随时可出现血容量不足以致失血性休克；另一原因是大肢体严重创伤，缺血时间长，或因严重感染，毒素吸收所致中毒性休克。要注意鉴别和正确处理。由于血压下降，周围血管痉挛，引起血流变慢，血管吻合口容易栓塞，使再植手术失败。因此，必须密切观察血压、脉搏，及时有效地输入全血，使血压维持在收缩压13.3kPa(100mmHg)以上。这里应强调，由于升压药物对周围血管的收缩和痉挛，易造成再植肢体和肾脏等脏器的缺血，加重再植肢体组织缺氧，并增加急性肾功能衰竭发生机会，弊多利少，应尽可能不用，而应设法以全血补足其血容量。

　　对于血容量的估计，除临床上血压、脉搏、尿量及离断肢体平面的经验判断等以外，尚可借助如下实验检查做参考：

　　1.血浆比重的测定：正常血浆比重为1.027，如血浆比重为1.024～1.025，则表示血容量不足。同样，它在早期出血时参考价值也不太大。

　　2.中心静脉压的测定：对并发严重创伤的休克病员血容量测定有一定的意义。在血容量减少性休克时，中心静脉压降低，同时心脏排血量也减少。

　　3.周围血象的检查：术后应根据病情需要经常作红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积的检查，以供补液与输血的参考。

　　4.同位素32P或Cr标记红细胞测定：这对断肢病员来说，有一定的帮助，尤其对于恢复血容量后，发生继续出血时更有价值。在损伤早期，这种方法受到一定的限制，因为血液还未曾稀释，则意义不大，而且各人的血容量亦各异，不能作为输血的标准。

　　二、急性肾功能衰竭

　　术后发生急性肾功能衰竭，是极其严重的开发症，是断肢再植术后导致病人死亡的主要原因，必须引起特别注意。急性肾功能衰竭的原因和机制，近年国内外研究取得不少进展，但意见尚未完全一致。一般认为主要有肾缺血和肾毒素两方面因素综合而引起。如病人伤后出血多，休克不能及时纠正，长时间处于低血压状态，肾脏长时间缺血可发生急性肾功能衰竭。在高位肢体离断，如肩部、上臂和股部离断，肌肉很丰富，如伤后缺血时间长，清创不彻底，在再植恢复循环后，大量的肌红蛋白和有毒物质被吸收进入血循环，即可引起全身中毒反应、中毒休克，以及急性肾功能衰竭。

　　断肢再植术后引起急性肾功能衰竭的主要原因有：长时间的低血压、肢体的挤压伤、断离肢体缺血时间长、清创不彻底、肢体感染、血管收缩性升压药物的滥用等。

　　急性肾功能衰竭初期主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高血钾和酸中毒。如能在术后严密观察，早期发现，及时而正确处理，若能安全渡过10～21天，即可自愈。治疗原则包括：水份的限制、高血压的控制、酸中毒和氮质血症的解除。

　　急性肾功能衰竭的预防是很重要的，为防止其发生，应必须注意如下几个问题：

　　(一)对于高位广泛而严重挤压伤，肢体缺血时间长而又未经妥善处理，估计不能再接的决不要强行再植手术。

　　(二)对于肢体长度的保留和切除组织的多少，必须根据挤压伤严重程度而定，既不可过多地切除有活力的组织，过度地缩短肢体，影响今后的功能，也不能为了保存肢体的长度和过分“爱惜”组织而将已经失去活力的组织保留，不作彻底的切除。在手术中，以上两种倾向都是错误的，尤其是后者。对于严重污染的骨端，应当用咬骨钳咬去，对于没有血液{MOD}的肌肉、肌纤维碎离不整的受严重挤压的肌肉，均予以切除，有的必须作整块整条的肌肉切除。

　　(三)肢体受伤断离至血管缝合、肢体重新获得血供，这一段缺血时间超过8小时且未经冷藏的情况下，应常规行减压性深筋膜切开术。这不仅有利于防止再植术后肿胀而引起的筋膜间隙高压症，改善肢体组织的微循环，并且可使某些坏死分解产物、毒性代谢产物以及大量钾离子引流出体外，减轻全身的中毒症状。

　　(四)急性肾功能衰竭的早期表现是食欲不佳、呕吐、呃逆、腹胀、烦躁不安，要严密观察，特别要注意尿量、尿常规、血生化的变化，以早期诊断，及时处理。经验证明，急性肾功能衰竭发生后，若出现酱油色尿，为保留病员生命，应考虑把再植的肢体截除。

　　断肢再植的病员并发急性肾功能衰竭，有指征须将再植肢体切除时，必须特别注意手术时可能引起大量毒素的突然吸收而加重肾功能衰竭的程度。所以，这样的截肢手术宜在止血带控制下进行，或先拆除缝线，切除已缝合的静脉，以防止毒素的重吸收。截肢的部位应选择在组织健康的平面，而且应采用开放性截肢方法，以使创面获得良好的引流。

　　三、脂肪栓塞综合症

　　这是多发于多发性创伤或长管状骨骨折的一种严重并发症。由于临床医生在已往对此并发症认识不足而被忽视，以致误诊而危及病员的生命。在创伤性断肢病员中亦有一定的发病率。因此，在断肢再植术后的观察中，有必要引起重视。

　　临床上很多创伤病员存在着轻度或中度脂肪栓塞，然而并不出现症状或症状轻微。因而未受到注意。创伤愈严重，脂肪栓塞发生率愈高，症状也愈严重，甚至可以发生暴卒。栓塞可发生在全身各脏器，但以肺、脑和肾的栓塞在临床上表现为突出症状。脂肪栓塞的肺部症状表现为咳嗽、呼吸困难和低氧血症，胸部摄片见雪片状阴影，痰中可找出脂肪球。脑部症状表现为神志不清、谵妄、昏迷。肾脏的症状表现为少尿，尿中可检出脂肪滴。此外，皮下、结膜下及眼底可发现出血点。

甘*

第五节　血循环观察

　　组织移植术后血循环情况受原始损伤严重程度、血管配对的状况、血管吻合的满意程度、术后处置完善与否、病员本身精神状态与固有全身性疾病等种种因素的影响，术后随时有发生血管危象的可能，为此对于移植组织血循环的监测与观察十分重要，因为绝大部分的血循环危象是可以纠正的，关键是及时的发现和正确的判断，以便及时处理，提高成功率，减少坏死率。以下介绍几种临床常用的观察指标。

　　一、皮肤温度

　　移植组织皮肤温度的高低变化是反应毛细血管床内血液循环好坏的重要指标。移植组织的皮肤温度没有一个绝对的温度值，通常多在30℃左右。皮温的价值在于移(再)植组织与健侧组织的温差值。术后可使用皮肤点温计，定时测试并绘成曲线。正常情况下，移植组织与健侧组织的温差在±0.5～2°以内呈平均变化及平行曲线，说明动静脉吻合口通畅，移植组织血循环良好。在动脉栓塞时，移植组织与健侧组织的皮肤温度差突然相差3℃以上，呈骤降曲线，应立即手术探查。在静脉栓塞时，移植组织与健侧组织的皮肤温度相差逐渐增大，一般24～48小时后皮温相差达3℃，呈现为分离曲线。

　　在测试移植组织皮肤温度时应注意：1.测量皮温（包括移植组织及健侧组织）的部位应固定，可用圆珠笔画出记号，以便定位。测定的先后次序及每次测量时间要恒定。2.压力要恒定，一般应用半导体点温测定计，测温头应密切接触皮肤，压力以引起局部皮肤稍显苍白为宜。加压过重或过轻而接触不良所测得的温度均不能正确反应皮下微循环的循环状况。当用压较大时，点的接触面也大，测出温度也较高。3.要注意排除室温及局部温度、暴露时间及局部渗液等的干扰。

　　二、皮肤色泽

　　移植组织的色泽变化反应皮下血液循环的状态，是最容易观察到的客观指标。正常情况下移植组织色泽应红润，或与健侧皮肤色泽一致。移植组织的血管已失去神经{MOD}，术后全部处于扩张状态，其色泽略比正常组织更红润。移植组织血循环障碍后，随着缺氧程度及时间的改变，组织内红细胞中的血红蛋白及组织液中的胆红素等物质发生变化,引起颜色改变。皮色变淡或苍白，说明动脉痉挛或栓塞。移植组织皮肤上出现散在性瘀点，大多是静脉早期栓塞的表现。随着栓塞程度的加重，散在性瘀点相互融合成片，并扩展到整个移植组织表面，示栓塞已近完全。移植组织的皮肤颜色大片或整片变暗，说明静脉完全性栓塞。随着栓塞时间的延长及皮肤颜色由暗红变为红紫→紫红→紫黑。当动静脉同时栓塞时，移植组织的皮肤呈灰暗色，最后变为紫黑色。

　　观察皮肤色泽应注意：⑴光线亮暗的影响：在自然光线下观察皮色一般较红，也不易发现偏暗的皮肤颜色。⑵皮肤色素的影响：皮肤色素较深的部位行组织移植后，皮色较难观察。如将足背皮瓣移植在掌心或前臂一般皮色较健侧为深。皮肤色素又随个体不同而有所差异。⑶消毒剂的影响：组织移植手术时，常用新洁尔灭消毒。移植组织被红染后很难观察皮肤原色。因此在手术结束时，须用温盐水将消毒剂洗净，以免影响对皮肤颜色的观察。

　　三、毛细血管回充盈试验

　　正常供血的移植组织皮肤色泽红润，以细棍轻压皮肤使之呈苍白色，去除压迫后，皮肤区立即恢复血色，毛细血管回充盈时间在数秒内。动脉{MOD}不足，皮肤血色差，毛细血管回充盈缓慢。移植组织因动脉痉挛或栓塞，完全没有血供，则肢体苍白，压迫后无褪色现象。静脉回流不通畅，毛细血管床淤血，移植组织皮肤呈紫红或暗紫，压力较大才能使其变为苍白，压力移除则回充盈迅速。有时动脉栓塞而从静脉系统内有血液返流，移植组织呈浅灰色，在测试时，回充盈缓慢。

　　毛细血管回充盈试验的注意事项：1.排除皮肤色素的干扰，皮肤色素深者不易测定。2.受移植组织部位影响，足趾移植后，趾端的毛细血管回流很易观察，而腹部皮瓣则不易测定。3.在足趾移植及断指再植术后者，甲下毛细血管常为较理想的观测部位。

　　四、肿胀程度

　　一般移植组织因静脉回流不足及淋巴回流障碍等因素，术后均有轻微肿胀，其肿胀程度可根据皮肤的皱纹、外观、张力及有无水泡等判定。移植组织肿胀程度是比较可靠的血液循环观察指标。动脉血液{MOD}不足或栓塞时，组织张力低而干瘪。静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显，皮纹消失，甚至出现水泡，组织张力增高。当动脉因静脉栓塞而继发栓塞后，肿胀程度不再发生变化。

　　移植组织的肿胀常呈进行性，是威胁组织存活的原因之一。肿胀的组织必然压迫静脉和毛细血管，造成静脉回流受阻和微循环障碍，由此而形成肿胀进行性加重的恶性循环。当肿胀达到一定程度，移植组织的压力与动脉压相等时，血液循环停止。所以，组织移植术后应密切注意肿胀的发展，及时找出原因，作相应的处理，以阻断这种恶性循环的发展。只要动脉供血和静脉回流保持通畅，10～14天后远近端的淋巴管再通过及毛细血管侧支循环的建立，移植组织的肿胀即可逐渐消退。

　　五、**与切开出血试验

　　用**或作一0.3～0.5cm小切口，观察出血情况。皮肤切开在正常血液循环状态下有局部出血，数分钟后自行停止。切口出血试验直接反应血运情况，是一个可靠的指标。此观察方法在断指再植及足趾移植再造手指术后较常应用。一般在末节指侧方切开，当即有鲜红血液涌出，或切开后1～2秒内即有鲜红色血液流出，以生理盐水棉球擦拭，边擦边流说明指体循环正常。如切口不出血，挤压指腹可挤出少许血液，则表明动脉供血障碍。若切开后3～5秒，在切口缓慢地向外溢出暗色血液，说明动脉堵塞，溢出静脉返流的血液。如切开后立即流出暗紫色血液，不久血色由紫变红，而且流速较快，指体由暗紫变红润，说明静脉回流障碍。如果切开后流出少许暗紫色血液，以后不再有血流出，仅有一些血浆样液涌出，此现象表示再植指已发生了静脉危象，继之发生动脉危象。

　　以上观察内容每个小时观察1次，并记录在专用表格上作动态观察。当发现异常情况时，应综合5项观察内容来判断其病理变化的性质与程度，以便采取相应治疗对策。超声多普勒、激光多普勒、经皮氧分压测试手段对于移植组织术后的血液循环的监测比较准确，但是仪器昂贵，有的仪器频繁测试亦不方便，国内尚未普遍采用。

　

第六节　血循环危象处理

　　一、动脉痉挛

　　动脉痉挛好发于术后1～3天，术后24小时内最为多发。常为寒冷、疼痛、精神紧张、情绪低落或哭闹等原因诱发。完全性断离的断指或游离组织移植，远侧指段失却神经支配，其血管处于松弛状态，不会导致痉挛。动脉痉挛易发生于近侧指段。对于有神经相连的不完全性断指，远近两侧指体内血管均有神经支配，故均可发生动脉痉挛。临床上，不完全性断指再植后的动脉痉挛发生率高于完全性断指，应特别应该注意尼古丁的危害，无论自己吸烟或被动吸烟，即使吻合口已经愈合，动脉痉挛同样会引起组织的坏死。

　　动脉痉挛的临床表现：移植皮瓣或再植指体苍白，或呈浅灰色，皮温下降，张力低，无毛细血管回充盈现象，切开或**不出血。动脉痉挛的处理方法：最根本的应是立即寻找可能造成动脉痉挛的原因并加以消除。

　　1.对室温偏低，病人感寒冷时应立即加强保温措施，使室温达到要求的温度。

　　2.对于疼痛所致的动脉痉挛，成人可注射镇痛剂止痛，亦可视情况给予臂丛神经阻滞麻醉。

　　3.小儿再植术后往往因哭闹不安而引起血管痉挛，可采取亚冬眠或应用适量镇静剂使其安静入睡。临床上常见小儿一旦入睡，动脉痉挛亦即告缓解的现象。小儿有时烦躁不安，系憋尿、睡眠不适或强制仰卧过久、劳累不适而不会诉说所致。若采取相应措施能解除其不适亦能安静，则不用给药。

　　4.针对原因采取上述措施的同时，应立即肌注**或其他血管解痉药，并严密观察移植组织的变化情况，一般经过20～30分钟动脉痉挛即可缓解，皮色由苍白转为红润，组织张力恢复，皮温回升，出现毛细血管回充盈反应，切开或**处重新流出鲜血。如果经上述处理仍无变化，应怀疑为动脉栓塞，可采取手术探查。

　　5.手术探查见痉挛的动脉，局部应及时作3%罂栗碱或2%普鲁卡因湿热敷，一般5～10分钟后痉挛能缓解。当遇顽固性痉挛时，将局部外膜对抗性撕拉以求松弛。需要时，血管外膜下注少量罂栗碱，并作持续湿热敷等综合处理，痉挛均可解除。

甘*

二、动脉栓塞

　　动脉栓塞大部分发生于术后1～3天内，而在术后24小时内最为多发。动脉栓塞常系血管清创不彻底，血管吻合质量欠佳或吻合口张力过大引起，也可因血肿压迫、局部感染或长时间痉挛引起。根据一般规律，于术后3天内发生血管栓塞，大部分系血管清创不彻底或血管缝合质量差引起；凡3天后发生栓塞可因局部血肿压迫及局部感染**所致。凡栓塞发生于吻口合附近者，均系血管缝合质量差之故；凡栓塞发生于吻合口以近或以远，均系血管清创不彻底引起。

　　动脉栓塞的临床表现与动脉痉挛相同，在两者的初期很难鉴别，只有经过解痉治疗观察一段时间后指体或移植组织仍无血液循环改善时，才能说明有动脉栓塞可能，应考虑手术探查。

　　若在手术24小时之后，皮温、皮色及毛细血管充盈现象无改变，而肿胀严重，观察中逐渐出现毛细血管充盈障碍，即可能有血肿，应即时处理。若皮温突然增高，而其他三方面没有改变，提示有感染的可能，应采取适当措施。

　　手术探查指征：术后发生动脉危象，且有以下情况之一者，应予探查：1.经保温解痉镇痛治疗并观察20～30分钟后循环仍无改善；2.再植时仅吻合一侧指动脉或行血管移植；3.术后局部出血，并有血肿压迫；4.绞轧性断指再植；5.手术者操作技能较差，吻合质量无把握。

　　手术探查需要有良好的麻醉。拆除原缝线后，首先检查吻合口，查明栓塞段血管后，将栓塞段作外膜剥离，并超过栓塞段血管的远近各3mm处。然后按血管清创要求，剪去栓塞的动脉段，直到健康血管处，再重新吻合。凡经再次清创，必将造成一定距离的血管缺损，作重吻合时应调试其血管张力。根据经验，清创后血管缺损区的长度如超过血管外径的3倍以内时，吻合后张力不大；如血管清创后缺损大于血管直径4倍以上，则不能勉强于张力下吻合，而应该作血管移植修复。

　　三、静脉栓塞

　　静脉管壁中层平滑肌稀少，而口径相对大，痉挛常不引起回流严重障碍，因而临床所见的静脉血管危象大都是栓塞所致。静脉危象的原因以吻合质量差、静脉损伤处清创不彻底、缝合皮肤过紧引起压迫为常见。

　　静脉栓塞的临床表现：皮肤颜色由红润变为紫红或暗红，皮肤温度下降，毛细血管回充盈试验由过速而变消失，组织张力明显增高，肿胀有水泡，创缘出血呈暗红色，指端侧方切开或**移植组织先流出暗紫色血液，以后流出鲜红色血液。

　　静脉栓塞发生后应根据所施手术及具体伤情，采用不同的处理方法。

　　1.首先应打开敷料，观察有无敷料包扎过紧、皮下有无引流不畅、积血压迫血管等，组织肿胀造成皮肤张力过大者可拆除部分缝线并抬高患肢。

　　2.若经前述处理仍无效，静脉栓塞发生在术后3天内，局部无明显感染存在，应行手术探查。探查的方法与动脉大致相同。凡行探查作静脉修复时，应截除栓塞段，并重作吻合、交叉吻接或静脉移植修复，以重新修复2条以上静脉为宜。凡静脉有较长的栓子者（说明阻塞时间已较长），除对静脉进行处理外，动脉吻合口也要仔细探查，因为此时动脉吻合口继发血栓的机会非常大。如静脉有血栓，移植组织瓣瘀血色紫，可用肝素生理盐水在适当压力下行动脉灌注，直至清亮肝素液流出为止。

　　3.对绞轧性损伤的断指及中节中部以远离断者，术后局部已发生感染或术后5天以上发生静脉栓塞者，可采用指端侧方切开滴血的方法来保持断指的血液循环平衡，等待侧支循环的建立。一般经过5～7天后静脉的侧支循环渐渐建立，就可停用肝素及滴血。因为绞轧性损伤，除断离面静脉有直接损伤外，指体其他部位的静脉也可能有间接损伤。手术探查虽然可能解决吻合口处的栓塞，但解决不了其它部位静脉的栓塞。同样，因感染造成的栓塞范围较大，难以获得明确的清创界限，即使重新吻合2条以上静脉，也没把握保存断指，而且探查术后也难以保证不再发生感染，因此探查也是徒劳的。

　　指端滴血术的具体做法：

　　1.消毒后，在指端侧方做一长5mm、宽1mm、深3mm的棱形切口，任其滴血。做棱形切口的目的是为防止切口边缘自行闭合。切开后从伤口中首先流出紫红血液，继之流出鲜红血液，断指色泽随之由紫变红，毛细血管充盈试验亦变为阳性，说明动脉是通畅的。滴血的速度每分钟3～5滴已够，切忌太快，以免造成大量失血。

　　2.若滴血切口处血凝块阻塞不滴，则可用肝素生理盐水冲洗，并用针头挑开血凝块，亦可用肝素盐水湿棉球置于滴血口处，使渗出血液吸于棉球而不凝集。这种方法一般2～3小时进行一次，尽量避免全身应用肝素制剂。

　　3.对于前述方法无效者可采用全身肝素化的方法来保持指端侧方持续缓慢滴血，不使凝血，从而保持这一指体的循环。给药方法为，肝素50mg(625单位)，用9ml生理盐水稀释后缓慢静脉注入。用药后约10分钟能见效，持续3～4小时后作用消失，有的能维持5～6小时。一般6小时后重复上述剂量，成人每天可用四次。为了避免因肝素过量所引起的意外，于用药后第3天应采用试管法检查凝血时间。若凝血时间超过30分钟，则给药应减量，必要时停药；若并发出血倾向者，应立即停药并用鱼精蛋白中和。

　　4.在采取滴血疗法过程中，应密切观察记录出血及全身情况，若出现出血量较多，除停用肝素等抗凝药外，应及时输血。

　　5.采用滴血疗法一般经过5～7天，侧支循环可以建立，让伤口逐渐不滴血。若指端色泽仍能保持红色，此时即可停止滴血及用药。

　

第七节　组织移植失败原因及防止

　　一、清创不彻底

　　清创是组织移植成败的重要环节，包括创面坏死、污染组织清创和血管清创两方面。若移植组织断面有部分坏死组织残留引起周围组织的炎性反应，对血管壁的化学性**可造成吻合血管的痉挛及血栓形成。清创中对血管外膜的剥离不当，吻合口处外膜未剥离或剥离太少，易造成吻合失误，或将外膜带入管腔内，影响吻合口的通畅，增加血栓形成机会；对血管外膜过多剥离，可影响小血管的血液{MOD}，致管壁坏死，瘢痕形成，也降低了血管壁的抗张力性，缝合时易撕裂管壁，造成缝合困难和漏血，亦增加血栓形成机会。对血管内膜损伤段未剪至正常部位及管腔内血块、异物及纤维素等附着物未清除，均可造成术后血栓形成，使手术失败。为使清创彻底，应从如下几方面注意：

　　1.清创应在良好而完善的麻醉下，在充气止血带控制的清晰的术野中进行，才能正确不漏地辨清组织，做到彻底清创。

　　2.清创应有计划按步骤进行，先标记清楚血管神经束，然后再对创面有顺序清理，保证清创彻底又不损伤重要组织。

　　3.应强调清创要在4～6倍显微镜下进行，既可做到清创彻底，又能最大限度地珍惜健康组织。只有在显微镜下，才能辨清血管内膜是否有损伤，决定去留界限，保证在血管内膜正常部位进行吻合；才能准确无误地去除小血管内的异物、血凝块及纤维素等附着物，保证吻合后通畅,减少血栓形成；才能做到适当剥离血管外膜，既不过分剥离又可避免外膜剥离不够。

　　二、手术技术因素

　　血栓形成是移植组织失败的主要原因。术后为防止血管痉挛、血栓形成和感染等并发症，应用抗痉挛、抗凝及抗生素等药物，具有一定的预防作用。但最关键的是手术技术因素。手术技术的中心环节是对血管的操作，包括细致切取移植组织、组织移植后位置的协调、血管吻合口的无创操作环节等，术者必须十分重视，否则都可能造成手术失败。

　　(一)移植组织血管的精心保护　

　　由于切口设计不周，血管变异、操作粗暴或反复牵拉等，均可损伤移植组织的血管蒂或组织内的微小血管。如在术中发现血管蒂已被损伤，应及时改用其他部位的移植组织或中断手术，微小血管的损伤当时很难发现，移植后也会发生血栓。因此，手术中要十分小心保护组织，避免对血管的任何损伤。

　　(二)处理好移植组织血管蒂与周围组织的关系　

　　这一技术因素应引起临床的重视，否则可造成血管蒂受压、血循环受阻，进而可发生血栓形成，使组织移植术失败。常见的情况有：

甘*

1.动、静脉血管交叉，特别是动脉在静脉上，使静脉回流受阻，血流淤滞而形成血栓。　　

        2.移植组织位置不当，发生血管扭曲及张力过大。

　　3.皮肤缝合张力过大或局部肿胀，使血管蒂部或受区血管受压而发生血循环障碍。

　　4.移植组织渗血，特别是受区瘢痕切除后的创面渗血，继发血肿，压迫血管，使血流受阻。

　　针对上述因素，移植组织应先缝合固定，再调整血管的位置，不使血管有交叉、扭转或张力过大，血管蒂的长度应适当，吻合要精确，创面要彻底止血，创口应置引流条或负压吸引（深层组织），术后发生血肿者应及时清除。皮肤缝合过紧时，应作减张切口，避免对血管的压迫。术后组织因肿胀影响血液循环时，可以拆除部分缝线。若石膏绷带包扎过紧影响血循环，应及早解除绷带压迫。

　　(三)精确的血管吻合技术　

　　精细而准确的小血管吻合是组织移植术成功的保证，反之，常致血管内膜和中层损伤，引发血栓形成。尤其是初始从事显微外科工作者更应注意。较常见的一些操作不当及预防方法如下：

　　1.血管内膜损伤　可能系血管镊子或冲洗针头（或塑料管）刺伤内膜所致。此外，过分剥离血管外膜也有损伤内膜的危险。

　　2.进针时造成血管壁的损伤　一般要求缝针向血管壁垂直刺入，比较容易通过血管壁的全层，损伤也最小。若将缝针斜行穿过，损伤较大。在缝合壁薄的血管，管腔往往处于闭合状态，使第一、二针的入针比较困难，易刺伤或误缝到对侧血管壁上。另外，进针时要确保缝合管壁全层，否则易使未缝住的内膜形成腔内漂浮的活瓣，造成吻合口处血栓形成。

　　3.拔针抽线撕裂血管壁　镜下术者和助手的操作要相互配合，出针动作要轻柔，顺针的弧度拉出，以免撕裂血管壁。如果出针阻力较大，则大多是缝线带进外膜或异物所阻，此时可将缝线退回少许，解除受阻因素后，再吻合血管。术者出针抽线时，助手应协助保护血管，避免因抽线而过分地牵拉血管，造成损伤。同时助手注意及时调整线尾，使之与血管轴平行，以减少尾线与血管轴成角而增加针孔处血管壁上的损伤。应注意勿使尾线绕在其他组织上或器械上，经常清除尾线粘附的血块和异物。

　　4.血管腔内露线过多　暴露在管腔内的缝合线过多增加吻合口处形成血栓机会。因此要求外翻缝合，以尽量减少暴露在腔内的缝线。操作时注意每一针缝线在打第一个结前，将缝线轻轻向上提起血管，在缝线保持一定张力的情况下，助手用镊子轻轻对合血管，使其内膜外翻，随后抽紧打结，要求断面对合完整。打结的松紧程度以第一个结的直径相当于两端血管管壁总厚度的1/2～2/3为宜。太松时，在血管腔内露线过多，增大血栓形成的机会；太紧时，可因血管周边组织张力而引起缺血坏死。针距和边距不齐，也是使管腔内露线过多的一个因素。一般缝合动脉，其边距相当于该血管壁厚度的2倍，针距则为边距的两倍。静脉比例还可大一些。因此，直径1mm的动脉用9-0无创伤针线缝6～8针，直径1mm的静脉缝4～6针便可。

　　5.吻合过程血管夹松紧不当　血管夹太紧，损伤血管中层和内膜，使术后易形成血栓；如血管夹太松，将使止血不全，影响操作。术中应根据具体情况，选择松紧适宜的血管夹。　　以上这些吻合过程中出现的不适当操作均能增加术后血栓形成机会，应注意避免。对于不熟练的显微外科工作者，应加强操作训练，不断提高技术水平与操作精度。

　　三、适应证选择不当

　　(一)年龄因素　

　　幼儿血管直径细小，操作困难，术后制动较困难，采用吻合血管组织移植要慎重。高龄病人血管硬化，内膜欠光滑，血管缝合后血栓形成机会大，长时间手术耐受性亦差。因此，在适应证选择上要注意年龄因素。

　　(二)受区血管条件差　

　　受区若有外伤、炎症、肿瘤及瘢痕等因素存在时，常可致局部血管受损，或血管处于瘢痕或病变组织的包埋中。当将其分离后，常见血管壁增厚，触之硬或壁薄。切断动脉时，断面虽有血液溢出，但不呈喷射状。伴行静脉也存在类似的病理变化。对于这种不正常的血管，决不能勉强吻合，否则将发生血栓而失败。若遇此情况则应彻底切除不正常的血管段，直到动脉有喷射状出血为止。因血管缺损过多应进行静脉移植。同样，对供区的血管条件亦应注意，尤其是静脉若有多次穿刺史，即可造成管壁增厚，管腔狭窄或闭塞，亦影响移植组织成活。

　　(三)受区有污染或感染创面　

　　创面清创、准备不足，可使移植组织因感染失败。对外伤后新鲜创面需急诊进行吻合血管的组织移植修复者，必需彻底清创，骨折行内固定（以免骨折端刺伤血管）。如有慢性溃疡存在，应在术前3天开始应用有效抗生素，局部创面也可选用抗生素溶液湿敷，每日数次。术中应首先切除炎性溃疡及瘢痕组织，达较正常组织层次。有骨髓炎者，应清除病灶，剔除死骨，刮凿骨面至有出血为止。创面用1:1000新洁尔灭溶液浸泡5分钟，然后用生理盐水反复冲洗。更换手术用具以减少污染。如若进行骨移植，必须在炎症控制后3～6月才能施行。

　　四、物理因素

　　温度是影响组织移植的主要物理因素。术中、术后应保持室温25～30℃。温度过低寒冷**引起血管痉挛；温度过高则增加组织代谢，加速组织变性，使缺血耐受时间缩短。此外，包扎过紧或**不当可造成血管受压。

　　五、血容量不足

　　血容量不足时，血管腔中充盈不足，可以引起反射性血管痉挛，甚至吻合口血栓形成，导致组织移植术失败。因此，应该密切注意患者的全身情况及病史，若有血容量不足必须立即纠正，及时输液、输血。

　　六、感染

　　吻合血管的组织移植一旦发生感染，可很快继发血栓或感染性肉芽肿，造成血管狭窄或闭塞而致手术失败。导致感染的因素有：

　　1.手术时间长，创面长时间暴露；　　

2.受区创面及移植组织止血不彻底，血肿未能充分引流，易致感染；

　　3.开放损伤或感染创面清创不彻底。防止感染的关键在于严格的无菌操作及彻底的清创术。

　　术前应认真设计手术方案，组织好手术人员分工及对术中可能出现的情况充分估计并制订解决方案。

　　术者要具备熟练的显微外科操作基本功，应复习术中所涉及的解剖知识，尤其是可能出现的血管变异，尽量减少手术及创面暴露时间。

　　术中完善止血，充分引流，防止血肿形成。对开放性损伤，应切除一切挫灭、污染的组织，术中进行严格的消毒清洗，严格无菌操作及无创操作。对感染创面行组织移植要慎重，有感染创面尤其是骨感染者，应严禁行骨移植，一般应感染控制3～6月后再考虑实施手术。

　　七、其它因素

　　除以上因素处理不当可引起组织移植失败之外，其它因素还有很多，在临床工作中都可能遇到，应引起注意。如患有精神病者术中、术后难以配合，造成组织移植失败；术后制动欠佳，石膏松脱，使移植组织移位受压等造成手术失败；病人主动或被动吸烟，可引起顽固性血管痉挛，甚至造成移植组织坏死，都有过沉痛的教训。

漂

不错，论点精析

王*

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