缺血性肠炎

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缺血性肠炎诊断和治疗进展
　　缺血性肠炎是由急慢性肠道供血不足引起。根据发病的缓急和累及肠段不同,国外文献[1]将其分为3型:1急性肠系膜缺血;2慢性肠系膜缺血;3结肠缺血。1　急性肠系膜缺血1.1　病因和发病机制　肠系膜上动脉血栓形成是急性肠系膜缺血最常见的病因,占50%,其次是非闭塞性肠系膜缺血引起的低血流状态,约占20%～30%,急性肠系膜动脉栓塞约占33%[2]。肠道血液{MOD}丰富,一般不发生缺血。但当血压低于70mmHg时,肠灌注量与血压呈直线关系,肠组织的活力通过增加氧摄取量来维持。血压低于40mmHg时,则丧失代偿能力,肠管完全缺血达15min,小肠绒毛结构破坏;3h内就发生肠粘膜脱落,如不能及时恢复血流,组织坏死将扩展至肠壁全层。肠缺血可并发全身性炎症反应,由于多种介质释放所致,缺血的肠管不能阻止细菌入侵可引起内毒素血症和菌血症。1.2　临床表现与检查1.2.1　临床表现,急性肠系膜缺血的患者常有严重的腹痛可为局限性或弥漫性,腹痛程度有助急性肠系膜缺血和结肠缺血的鉴别。发病早期缺乏相应的腹部体征,病情发展,尤其是发生肠坏死时,可出现恶心、呕吐、发热和便血、肠梗阻、血压下降甚至休克,也可出现腹水。腹部体检:可有腹膜**征1.2.2　辅助检查:1白细胞升高,大于15×109/L,血清和腹水淀粉酶升高,可出现代谢性酸中毒。CPK亦可升高[3]。2X线表现:腹部摄片轻症患者可无阳性发现,严重病例可有肠梗阻、肠穿孔的X线征象,血管造影可确定栓子部位。3CT增强扫描可显示高密度的血管内有充盈缺损。4B超可发现大的肠系膜动脉闭塞或狭窄。1.3　诊断与治疗　根据典型的临床表现及辅助检查不难确诊。治疗:禁食、胃肠减压,尽早去除诱发因素,如补充血容量控制心力衰竭及心律失常。治疗心衰应尽量避免使用洋地黄因其对肠系膜动脉有直接的收缩作用。禁用缩血管药物,应用抗生素防止感染。选择性插管注入罂栗碱以扩张肠系膜血管如无并发症,动脉注射可维持5d。内科治疗无效需手术治疗2　慢性肠系膜缺血2.1　病因和发病机制　慢性肠系膜缺血几乎均由内脏血管动脉粥样硬化引起,肠系膜血管血流量减少,不能满足餐后肠管血供需求量增加,致胃肠功能紊乱。2.2　临床表现与检查2.2.1　临床表现,首先表现为腹痛,常发生于进食后10～15min,持续1～3h后渐减轻,疼痛呈痉挛性,局限上腹部或脐周,可向背部放射。多食后易发作,患者常自觉地减少食量,故称“小食量综合征”。因畏食和吸收不良,体重减轻。可并发便秘或便秘与腹泻交替。体检腹主动脉区可闻及血管杂音[4]。2.2.2　辅助检查,首选彩色血流多普勒扫描,可显示静息期和餐后内脏血管的解剖和功能变化。血管造影可显示动脉阻塞,侧支循环及选择主动脉和髂动脉转流术的合适位置。磁共振血管造影可判定有无内脏动脉狭窄。2.3　诊断与治疗　年龄较大的患者,体重减轻的不明原因的餐后腹痛,应考虑慢性肠系膜缺血,通过彩色血流多普勒及血管造影一般可明确治断。治疗应用血管扩张药如消心痛、丹参、硝酸甘油可使症状缓解。病变累及两条或两条以上较大动脉时,应作动脉旁路移植术[5]。3　缺血性结肠炎3.1　病因和发病机制　临床上遇有下述情况时易诱发本病:1有高血压、动脉硬化或冠心病引起心功能不全的老年人;2滥用利尿剂使内脏血流量降低;3长期便秘或肠管持续痉挛致肠内压增高;4服用某些血管活性药致肠系膜小动脉收缩;5一些血管性疾病,如血栓性脉管炎、结缔组织病,弥漫性变态反应性疾病。3.2　临床表现与检查3.2.1　临床表现:主要为突出性腹痛、腹泻和便血三联征。发病年龄多在50岁以上[6],Marston[7]将缺血性结肠炎分为3型:1一过性肠炎型;突然发病,中、下腹或左下腹痛,继而腹泻、便血。腹部压痛和肌紧张,数日内症状消失,不复发。2狭窄型:反复发作的腹痛,便秘、腹泻、便血等,常可自行缓解,肠管狭窄严重时可发生梗阻。3坏疽型:此型少见,多为老年,突然发病,腹痛迅速扩展至全腹,有腹膜炎体征,早期即出现休克,预后差。3.2.2　辅助检查:1X线钡灌肠检查在急性期最有意义的征象是指压征及粘膜粗糙,不规则,肠管局限性痉挛,结肠袋消失。2选择性血管造影,能判断动脉狭窄部位、范围及程度。3纤维结肠镜:出血坏死型不宜施行。缺血性结肠炎的内镜表现因病期而异。Blackstonl将其分为3期:1急性期:发病初72h内,粘膜充血区与苍白区相间,以后红斑融合,形成浅表小溃疡,并有粘膜水肿、瘀点及粘膜下出血。2亚急性期:发病72h～7d,形成纵行或匐行性溃疡。3慢性期:发病2周～3个月,结肠镜示不完全正常的粘膜或残存一些颗粒不平。3.3　诊断和治疗　根据临床表现、钡灌肠检查及典型的结肠镜表现不难确诊。急性缺血型以内科治疗为主,包括改善全身情况,如抗休克、输血。应用血管扩张剂,改善微循环,如静注丹参,654-2等。抗生素应用,对于栓塞或血栓形成的患者,先用溶血栓药物链激酶或尿激酶,然后肝素治疗。坏疽型应立即手术,引起肠梗阻者亦应手术治疗

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