特殊脑出血病例，★已更新术中及术后情况★，欢迎大家踊跃讨论！

k****6

　一般情况：患者男性，59岁，[根据相关法规进行屏蔽]，既往“酒精性肝炎”病史17年。无明显高血压病史。

　简要病史：缘于入院前1.5小时患者无明显诱因出现头痛不适，自行回家休息后无缓解。于入院前1小时测血压为160/90mmHg，自行口服硝苯地平2片。未出现偏瘫、失语、意识不清、二便失禁及抽搐史。于入院前30分钟出现意识不清，呼之不应，左侧肢体活动不能，右侧肢体可见不自主活动，急呼我院救护车送至我院。急诊查CT提示右侧基底节区脑出血破入脑室、梗阻性脑积水。急诊收入院治疗。

　查体：BP213/116mmHg，深昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左：右＝3.5mm：5.5mm，无光反射，无明显面瘫，张口及伸舌不配合。颈软无抵抗。前胸、双肩及双上臂可见毛细血管扩张。心肺未见异常。腹平软，于剑突下可触及肝下缘，质韧，脾脏未触及，无明显移动性浊音。右侧肢体刺痛可见轻微收缩，左侧肢体无反应。双侧巴氏征阳性。

　辅助检查：１.头颅ＣＴ见右侧基底节区出血向下累及中脑，脑室系统积血，第三、第四脑室铸型梗阻，脑室系统扩张，详见下图。２.血常规提示血小板90*10⁹/Ｌ，白细胞及红细胞未见异常。凝血四项未见异常。

　初步诊断：１.右侧基底节区脑出血破入脑室；２.急性梗阻性脑积水；３.脑疝；４.高血压病Ⅲ级　极高危组；５.酒精性肝炎。

　讨论：

　1.此病人既往有酒精性肝炎病史，入院时查血常规提示血小板90*10⁹/Ｌ，凝血四项未见异常，是否视为手术禁忌症？碰到这样的病人心理顾虑很大，个人认为，虽然有酒精性肝炎病史，但血小板90*10⁹/Ｌ，凝血四项未见异常，尚未到不能耐受手术的地步，在充足备血后，尤其是备血小板，还是可以考虑手术的，比如脑室穿刺引流、血肿腔穿刺引流等，但较大的手术还是避免进行为宜。如果血小板低于50*10⁹/Ｌ时就不要进行任何手术操作了，说句白话：“横竖都是死”，以免下不来台。

　2.这个病人入院时脑疝，有绝对手术指征，是急需手术干预的，如何选择手术方式？针对这个病人情况复杂，不容乐观，通常脑疝病人需要去骨瓣减压脑内血肿清除的，但这个病人脑内血肿并不多，也就15ml左右，造成脑疝的根本原因是急性梗阻性脑积水。鉴于此，该病人选择脑室外引流是恰当的，是能够解决问题的。不推荐去骨瓣减压术，毕竟还存在血小板减少的情况，以免术中尴尬无法收场。

　3.回过头来再谈一谈该患者脑内出血的原因。患者平素定期体检，无高血压病史，诊断高血压脑出血太牵强。“酒精性肝炎”病史17年，查体亦于剑突下可触及肝下缘，说明肝脏肿大，所以不排除肝硬化、脾功能亢进，造成肝合成凝血因子减少、毛细血管脆性增加、血小板减少。同时内分泌紊乱，主要是雌激素增多，雄激素减少，造成毛细血管扩张。这些病理改变都是脑出血的基础病因。综上所述，该病人脑出血的病因极可能是肝炎所致的凝血机制差、脾肿大所致的血小板减少、激素分泌失调所致的毛细血管扩张等综合因素。而高血压病可能性较小。入院时查体见血压高达213/116mmHg，分析是由于颅内出血后颅内压升高所致。

　4.谈谈手术中的注意事项吧。鉴于该病人出血病因特殊，极易再发出血，也不易止血，即使创伤轻微的脑室外引流也不能含糊。故术中采取锥颅，置入引流管后马上关闭引流管，以防引流过快而致颅内压下降幅度太大，造成颅内继发性出血。第一根脑室引流管颅内端从进入侧脑室到拔出导针关闭引流管所流出的脑脊液对颅内高压缓解不少。等双侧脑室引流均操作完毕后，在缓慢打开引流管，缓慢放出脑脊液。宁可脑疝多持续3-5分钟也比降颅压过快导致颅内出血增多所造成的后果轻微，场面更容易收拾。因不建议行去骨瓣减压脑内血肿清除术，故不再阐述其术中事项，术中及术后状况大家可以想象。

　5.再来谈谈术后的情况及注意事项。术后给予抗炎、止血、降颅压、抑酸、排痰、控制血压、营养脑细胞等常规治疗外，需特别注意的事项还有如下几条：①因凝血障碍，需同时应用维生素k，以加强止血效果。②因有出血倾向，故搬动病人时一定要轻柔，轻抬轻放，避免副损伤后颅内、内脏等系统需出血。③应用保肝药物，避免使用对肝功能有影响的药物，以免肝功能进一步受损。④注意有无消化道及实质脏器内出血，注意胃管内液体颜色变化、大便颜色及腹部外观状态，必要时查腹部CT或超声。⑤注意保持电解质、酸碱平衡，保持液体出入平衡。⑥请消化内科及血液科会诊。

　6.最后谈谈该病人的预后。根据头颅CT分析脑内血肿向下累及下丘脑及中脑，合并有肝脏基础病、凝血障碍，故此病人预后较差。

说了半天，不知分析的是否正确，欢迎大家拍砖扔鸡蛋。

后续治疗以后公布。

k****6

今天交代一下这个病人的后期处理！

患者入院后积极术前准备，签订双侧脑室外引流手术同意书，计划行双侧脑室外引流术，并计划右侧脑室外引流管最后达到右侧脑内血肿。

请示上级医师并详细汇报病例，上级医师查看病人，向家属交代此患者按常规应该行去骨瓣减压脑内血肿清除术+左侧脑室外引流术，如果考虑患者不能耐受，可以行双侧脑室外引流术，请患者家属自己选择手术方式。家属打电话咨询了其他医院的熟人（据说是某医院的神经外科副主任医师），后决定行去骨瓣减压脑内血肿清除术+左侧脑室外引流术。我也只有顶着风上了。

术前准备完善后在全麻下行去骨瓣减压脑内血肿清除术。因急诊血库无血小板，故备悬浮红细胞3U，血浆400ml。先常规行左侧脑室外引流术。后行右侧额顶颞行去骨瓣减压脑内血肿清除术。常规开颅过程中出血不多。硬膜张力高，U形打开硬脑膜见脑组织向骨窗外轻度膨出。显微镜下打开侧裂池放出脑脊液，颅压下降，分离侧裂进入血肿腔，清除血肿量约15ml，见脑组织塌陷，距颅骨内板约1.0cm，完善止血，血肿腔留置引流管一根另于头皮戳口引出。复位硬脑膜，减张缝合，常规缝合关颅。术毕。顺利，术中出血不多。整个手术顺利。术后复查头颅CT见如下图，血肿清除完全。给予重症监护、抗炎、止血、营养脑细胞及抑酸等治疗。

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术后12小时病人呈深昏迷状态。复查头颅CT提示颅内脑实质及脑室内出血未增多，皮瓣下出现少量血肿。查腹部CT提示肝脾肿大（见下图）。复查血常规示血小板76*109/L。赶紧联系血小板。经联系，无新鲜血小板，给予输注冰冻血小板6U，血浆400ml。手术后第一天切口渗血，更换两次敷料。

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术后36小时病人意识状态无改善，复查血小板示54*109/L，复查头颅CT示脑实质内及脑室内血肿无变化，无新发病变，右侧皮瓣下血肿较前增多，脑组织受压，见下图。向家属交代病情后患者放弃治疗自动出院。

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总结：失误病例往往是拘泥常规思维而忽略特殊性造成的。

【点评】这是一例重症脑出血病例的诊治经过分享，内容详尽，资料齐全，分析到位，引起了爱友们的热烈讨论，具有一定的学习价值，授予学分值5分。——继续沉默

l****3

此病人既往有酒精性肝炎病史，入院时查血常规提示血小板90*109/Ｌ，凝血四项未见异常，不属于手术禁忌，最好的手术方式为；双侧脑室外引流，但是他的血小板术后会更低，建议你给他输点血小板，可能会好点，此病人虽然有脑疝了，你不能开颅手术，因为血肿位置太深，免得开进去血止不住，病人死在台上，颅脑外科新进展中提到，血小板过低可以加重病人的死亡率。

没**的

阅读了资料，个人觉得三四脑室阻塞伴脑积水，手术指征明确。
1.虽然有酒精性肝炎病史，但血小板90*109/Ｌ，凝血四项未见异常，不是手术禁忌症，急诊血小板是很少的，先配出去，为了手术安全，可以先同时应用维生素k1  二十毫克 ，输入血浆，静滴凝血酶原复合物。有条件的话可以用凝血因子7因子。
2.患者脑疝诊断依据不足。环池清晰，中线移位不明显，除非是中央性脑疝，但瞳孔大多为双侧散大，个人觉得右瞳孔散大跟丘脑血肿压迫中脑动眼神经核团有关。
3.不建议行去骨瓣减压脑内血肿清除术，只需把脑脊液循环通路打通，双侧脑室外引流，一侧放Ommaya是最好的选择，这么点血是可以吸收的。

l****i

很好啦，阅读了病人资料，这类患者，大手术风险大，效果差，我认为最好的手术方式为；双侧脑室外引流。需要很好的内科功底。呵呵

c****6

可以做双侧脑室外引流术,引流2天后患者病情有所好转再行右侧脑室尿激酶溶解术,每次用10万单位尿激酶,用5毫升盐水溶解后注入右侧脑室内,夹闭引流管3小时左右再开放引流1小时,再次注入尿激酶10万单位闭管,尽量延长闭管时间,如果患者出现躁动,血压增高等症状可开放引流管,如此3-4次即可将三,四脑室及中脑导水管内积血溶解并引出,打通脑脊液循环通路,患者可能获救,但估计生存质量可能较差.

w****8

该病人既往有酒精性肝炎病史，入院时查血常规提示血小板90*109/Ｌ，凝血四项未见异常， 且已出现脑疝，可以手术（即使血小板更低，也可考虑手术，能输点血小板更好些！）最好的手术方式为；右侧脑室外引流+另一侧经ommaya囊外引流。万一术后太早拔管再次引起脑积水。

不**飞

可以做双侧脑室外引流术,引流2天后患者病情有所好转再行右侧脑室尿激酶溶解术,每次用10万单位尿激酶,用5毫升 ...
czt6266 发表于 2011-8-23 15:09

                               
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    同意这位兄弟的意见
血小板90*109/Ｌ，凝血四项未见异常，不是手术禁忌症
双侧脑室外引流的出血少，手术时间短，病人可以耐受

j****a

手术风险太大。