宫腔镜技术讲座

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宫腔镜技术讲座

第一讲宫腔镜技术
      夏恩兰
北京市复兴医院(100038)
   
          编者按宫腔镜技术属腔内妇科学，是近20年来妇科领域里涌现出的一门新学科。用宫腔镜直接检视腔内病变，比传统的诊-4 1]、子宫造影乃至B超要直观、准确、可靠，能减少漏诊，提高诊断准确性，并可取材活检，进行简单治疗。宫腔镜手术为保存生活质量的手术，可以代替子宫切除治疗功血、粘膜下肌瘤等疾患，使不能对受开腹手术或不愿切除子宫的妇女获得治愈疾病的机会，故深受患者欢迎。鉴于子宫异常出血是妇科常见病，最适于行宫腔镜检查和治疗，为使这项技术尽快得到推广，造福妇女，深感有向广大基层医务人员介绍的必要，故请北京市复兴医院宫腔镜诊治中心主任撰稿，分三讲刊出。
    宫腔镜技术是近年来崛起的一项先进妇科诊疗技术，它能直接检视子宫腔肉的生理与病理变化，进行宫腔内治疗和手术，为妇科临床开拓了崭新的前景。

宫腔镜技术包括宫腔镜检查术、宫腔镜治疗术和宫腔镜切除术三方面。

宫腔镜检查术
    宫腔镜器械装置分硬镜和软镜两大类，硬管又有直管型和弯管型两种，其区别在于后者镜体前端20-30 mm处有22。左右的弯曲。
    硬镜由鞘套和镜体两部分组成。鞘套外径一般小于7 mm，内有闭塞器，膨宫介质经鞘套间隙进入镜体的出水孔排出体外。镜体一般长170 cm，外径3.5mm，其旁伴有注入膨宫介质的孔道和置入微型器械的孔道。前端物镜片的视角。”~45“不等，镜管内含光导纤维。后端目镜周围有托，供连接教学镜、照相机或摄象机用。
    软镜全长590 mm，它融鞘套及镜体为一体，外径3.5-4 mm，前端3.3 mm可在水平方向作1800随意弯曲，后部为硬管型结构。
1.2磨宫介质
    (1)膨宫气体主要用co,，较各种膨宫液体视野相对较大，清晰度高。但需专用充气装置，不如液体膨宫简便，若使用不当，有一定危险。
    (2)膨宫液体①生理盐水:为等渗液体，粘稠度差，易于血液混合，妨碍视线。②500葡萄糖:粘稠度高，视野清晰.但使用时器械手套表面发粘，产生不适感。③32%中分子右旋塘醉-70:粘稠度大，
膨宫效果好，用量少。但价格昂贵，清洗困难。④翔甲基纤维素钠液:此液粘稠，膨宫效果好。需做过敏试验。

1.3宫腔镜检查的适应证
    (1)异常子宫出血为宫腔镜检查的主要适应证，有助于区别出血原因为功能性抑或器质性病变。
    (2)子宫输卵管造影显示子宫内有异常者宫腔镜所见对宫腔病变的判断较造影淮确。
    (3)宫腔手术疑有子宫内异常者如子宫探针、诊刮或清宫时，感到宫腔狭窄、变形、高低不平等，宫腔镜可进一步明确诊断。
    (4)原因不明的不孕症宫腔镜检查偶可发现小病灶或畸形。
    (5)习惯性流产有发现子宫中隔、双兔子宫、粘膜下肌瘤者。
    (6)月经过少或闭经检查宫腔有无粘连。
    (7)术前检查行宫腔镜治疗或手术前常规宫胜镜检视，估计手术的可行性。
    (8)术后随访宫腔治疗或手术后复查宫腔形态、内膜情况及病变是否完全去除等。
    (9)节育器定位观察节育器在宫内的位置有无下移、嵌顿、穿孔。

1.4宫腔镜检查的禁忌证无绝对禁忌证，仅有相对禁忌证
    (1)急性和亚急性生殖道炎症，
    (2)多量活动性子宫出血;
        (3)宫内妊娠，
    (4)近期子宫穿孔;
        (5)浸润性宫颈癌;
        (6)宫颈或宫腔重度狭窄

1.5宫腔镜检查方法
    (1)器械消毒任选以下方法之一:①器械消毒液((5%新洁尔灭400 ml，亚硝t钠100 g，加蒸馏水至2 000 m 1配成)浸泡宫腔镜鞘套、闭塞器、镜筒及近镜筒部分光缆30 min;②福尔马林液(40%甲醛溶液
500 ml，加蒸馏水到5 000 ml)浸抱10 min,浸饱部位同上，使用前用灭菌生理盐水冲洗，③福尔马林原液蒸熏15 min,将宫腔镜及全部光级里于龙摘内，使用前用灭菌生理盐水冲洗。
    (2}检查时间的选择除特殊情况外，一般以月经净后5d内为宜，此时子宫内膜为增生早期，内膜薄、粘液少，不易出血，宫腔内病变容易暴露，观察满意。对不规则出血的患者，在止血后任何时间都
可检查。在子宫出血期有必要检查时，可酌情给予抗生素后进行。
    (3)麻醉根据受术者精神情况，任选以下一种，宫颈管松弛或使用软镜，不需扩宫者，可不用麻醉。①消炎痛栓100 mg,检查前10 min塞肛，②宫颈旁各注射1%普鲁卡因5-10 ml;③长棉签浸债2%利多
卡因溶液插入宫颐管，上达内口水平，保留1 min;④0.25%布比卡因8 ml宫腔喷注(需特制的宫控喷注器)，5 min后检查，⑤检查前半小时肌注度冷丁50 mg,
       (4)操作步骤①受术者于术前排空膀脱，如需与B超联合检查，亦可保持膀脱适度充盈;②取截石位，常规消毒外阴**，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明宫腔深度和方向，根据鞘套外径，扩张宫
颈，一般使用硬镜需扩张至6.5^-7号，③缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜体并按顺序做全面观察。先检查宫底和宫腔前、后、左右侧壁，再查宫角及输卵
管开口，注意宫腔形态，有无子宫内异常或病变。必要时定位活检。最后在缓慢退出镜管时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。
    (5)宫腔镜检查后处理术后禁房事2周，必要时给抗生素预防感染及针对原发病进行处理。

1.6宫腔镜检查的副反应和并发症
    (1)损伤与一般宫腔手术相同，在扩宫和插入鞘套时，易发生宫颈裂拐、子宫穿孔等。一旦鞘套已进入宫颈内口，则发生穿孔机会减少。疑有癌肿、结核或哺乳期、绝经后妇女，易造成子宫穿孔。
    (2)出血一般镜检后可有少量出血，多在1周内净。未见因镜检而发生严重出血者。
    (3)感染极少见.发病例均有慢性盆腔炎史。故于术前应详细询问病史，盆腔检查时注意子宫和附件有无触痛和增厚，术时和术后酌情给予抗生素。
    (4)心脑综合征扩张宫颈和膨胀宫腔导致迷走神经张力增高，表现出与人工流产术相同的心脑综合征症状，极少见，可对症处理。
    (5)过敏反应个别人对右旋塘醉-70和翔甲甚纤维素钠过敏，引起皮疹、哮喘等症状。
    (6) co:气栓或气腹操作时间过长，灌注过大、过快时引起。前者表现为气急、胸闷、呛咳等，应立即停止操作。后者因气体逸入腹腔过多，引起旋胀、肩痛，气体吸收后即消失。

1.7正常宫腔的宫腔镜所见
    ⑴子宫颈管正常的子宫颈管呈圆形或椭圆形管桶状，表面为淡红、泛白或红色的颈管粘膜覆盖，纵横皱褶较多，明显异于宫腔内膜。扩张宫颈有时会引起颈管裂伤，镜下可见到创面及出血。
    (2)子宫颈内口呈圆形或椭圆形，边缘平滑、整齐，偶有轻度不规则者。其内膜似较子宫内膜略为苍白。
    (3)子宫腔膨宫良好时子宫底被展平，但有时略呈弧形，向腔内突出，使两侧角显得较深。子宫内膜的色泽、厚度、皱褶随月经周期变化而略有不同。
        ①修复期子宫内膜:一般指月经第5-6天，整个子宫腔被新生上皮所覆盖，厚0.5^-0.9 mm。内膜平滑，淡黄红色，血管纹极少，可有散在的出血斑，腺管开口不明显。
        ②增全早、中期子宫内膜:厚20-50 mm，色紫红，皱褶增多.部分呈色肉样，腺管开口较清晰。
        ③增生晚期和分泌早期子宫内膜:指排卵前后2-3 d内，内膜呈息肉样突起，呈波浪状起伏，腺管开口凹陷尤为明显。
        ④分泌期子宫内膜:呈半球状或息肉样突起，腺管开口几乎难辩。由于间质水肿，内膜呈半透明的黄红色，毛细血管网清晰。
        ⑤月经期子宫内膜:间质水肿消退，内膜重趋变薄，表面细微皱壁增多，可伴有散在红色斑块的内膜下小血肿。内膜较脆易出血。
        ⑥月经期子宫内膜:子宫内膜剥脱，伴有点状出血斑和苔样苍白的剥离面，可见毛糙的血管及腺体残端。
    (4)子宫角和输卵管口子宫角在宫腔尚未展开始呈较深且咭的稀状，完全展开后于其顶端或顶端内侧可见输卵管口。输卵管口多呈圆形或椭圆形，偶呈星状或月牙状。
    (5)宫腔内其他景象①出血:血片、血丝和血块可附着在子宫内膜表面或悬浮于宫腔内，色泽因出血时间长短而异，有鲜红、暗红、紫黑色不等，可随膨宫液的流动而移位。内膜下的出血点或斑，
可散在或融合成片，呈红色或暗红色灶，其表面有内膜覆盖，故不随膨宫液的流动而移位。若小静脉或毛细血管活动出血，可看到血液由出血灶缓缓流出。小动脉出血呈搏动状。若出血多，即与膨宫液
融成红色一片以致视野模糊不清。②粘液:呈白色絮状，随膨宫液漂动、变形，有时亦可附着于子宫内膜表面，与内膜碎片难以鉴别。③内膜碎片:多部分附着于子宫壁，部分垂落在宫腔内，色苍白或淡
红，在膨宫液中形态较粘液强直，可抖动但不移位。④气泡:连接管内未排净的气体进入宫腔，呈微饱聚集于子宫前壁。

1.8宫腔镜所见的基本异常形态
    (1)宫腔内异常隆起和赞生物包括子宫颈息肉样增生、宫颈息肉、子宫颈癌、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、内突型壁间肌瘤、外生型(结节型、**型)子宫内膜癌，偶见子宫内膜增生过长或妊娠物
宫内投留等亦表现为宫内占位性病变。一般各有特征，能予区别，将于下节逐一分别介绍，但有时也可混淆，例如局限性子宫内膜增生和某些子宫内膜息肉，较大的息肉和较小的粘膜下肌瘤，结节型
子宫内膜癌和粘膜下肌瘤以及伴有坏死、出血的子宫内膜癌和胎盘息肉等。
    (2)宫腔内解剖结构和形态异常包括双角子宫、鞍状子宫、中隔子宫等畸形，肌壁间肌瘤、子宫腔粘连，子宫结核以及内生型(浸润型、溃疡型)子宫内膜癌等。
    (3)子宫内异物按各种异物的外观特征，一般不难诊断。亦有偶因异物过小，宫腔内出血、粘液、内膜碎片或某些病灶的掩盖而发生误诊或漏诊者。
    (4)宫腔炎症①慢性非特异性子宫内膜炎:绝经后者内膜充血呈绛红或火红色，上皮下血管网密集增多，表面有轻微皱褶。异物、庙症等宫内病变周围内膜多伴有炎症变化，呈现充血、水肿、渗出，
甚至坏死。②子宫积脓:子宫腔表面覆盖一层稠厚、捺黄或黄绿色的脓痴，洗去后可显露其下的表面粗糙、颗粒状暗红或棕红色发炎的内膜，常合并其他子宫内器质性病变，例如子宫内膜癌。③子宫内膜
结核:宫腔狭窄、不规则，腔内充满黄白色或灰黄色杂乱、质脆的息肉状突出物，双侧子宫角被封闭。晚期病例宫腔严重变形、粘连、疲痕组织坚硬，难以扩张和分离。

1.9宫腔镜检查术的临床应用评价由于宫腔镜能直接检视子宫内景，对大多数子宫内疾病可迅速作出精确的诊断。有人估计对有指征的病人做宫腔镜检查，可使经其他传统方法检出的子宫内异常率从
28.9%提高到70%，其中不少病人经宫腔镜检查发现的异常，应用其他传统方法无法诊断。
    (1)与子宫输卵管造影比较小血块、粘液，内膜碎片以及造影剂不足等，均可造成X线的假阳性征象。此外，技术操作因素、造影剂的选择及读片的解释差异皆可引起误诊。据统计子宫输卵管造影
发现异常者，仅43%得到宫腔镜证实。
    (2)与诊刮比较诊刮为盲视手术，仅凭术者的感觉和经验进行，易发生漏诊，如宫腔内病变中，特别是质地柔软的息肉，常刮不到，局限性病灶不能定位，可能遗漏。有统计即使有经验的妇科医生，
刮宫后内膜残留率亦高达20%-25%。宫腔镜检查则可以弥补诊刮之不足。
    (3)与B超检查比较B超提示子宫肌瘤时，如宫腔线不明显，则难以确定属壁间型或粘膜下型，并难以定位为何壁何侧;宫腔线明显增厚时，不能排除子宫内膜息肉，宫腔镜检查则可一目了然地解决
上述问题。
    综上所述，可见宫腔镜检查在确定宫腔内病变上优于其他传统检查方法，但必须强调，除宫腔镜所发现的宫腔形态异常(子宫中隔、宫腔粘连等)、部分异物(缝线、残留节育器等)及根据大体检查
即能诊断的疾病(息肉、肌瘤)外，对其他病灶，尤其是异常子宫出血的宫腔病变，最后均应以病理组织学检查结果为准。总之，宫腔镜检查是一项具有临床实用价值的诊断技术，操作简单、直观、安全、
可靠，易为广大妇科工作者所掌握。今后随着医生认识的提高，器械的引进，技术的普及，宫腔镜检查术将成为妇科疾病常用的一种诊断技术。

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第二讲宫腔镜治疗术
            夏恩兰
    北京市复兴医院(100038)
         宫腔镜在妇科临床中，既可用于诊断，亦可用于治疗，且两者往往相互交叉使用而融成一体，难于截然划分确切的界限和范围。因此，本讲所述宫腔镜治疗中，包括部分诊断的内容。
1宫腔镜手术器械均为微型器械，可进行直视下宫腔内手术操作。
1.1活检柑用于采取子宫内可疑病灶或内膜组织，供病理检验用，也可用于分离子宫粘连等。
1.2异物柑用于取出各类子宫内异物，因形状不同，有蚊嘴钳、蟹爪钳、鳃鱼嘴钳、多爪钳等。
1.3微型剪用于分离宫内粘连，切开子宫中隔和剪断宫腔内残存的丝线结头等。
1.4套圈用于套切子宫内膜息肉和小的细蒂粘膜下肌瘤。有单圈、双圈、三圈等种类。
1.5"吸管用于吸出小血块、枯液或内膜碎屑，亦可用于输卵管口擂管注液或注药。
1.6导管用于疏通输卵管间质部。
1.7电凝电极用于止血或烧灼。

2，适于宫腔镜治疗的疾病
2.1子宫内膜息肉
    (1)形态特征子宫内膜息肉可位于宫颈管(宫颈管息肉)或子宫腔任何部位。常为单发，亦可多发，甚至聚满宫腔，大小不一，多数有蒂与子宫壁相连，但亦有基底宽阔而无蒂者。息肉表面光滑，富有光泽，呈黄红色的卵圆形、圆锥形或指状突出物，息肉顶端表面可出现浅溃疡和出血。
    (2)病理特征息肉组织基本上由内膜腺体上皮及间质结构组成，其病理形态具有多样性，取决于息肉产生的部位、体内田体激素及息肉组织对它的反应。其病理分型为①源于成熟的子宫内膜:包括周期性变化(增生期、分泌期、蜕膜反应)及萎缩型。可随月经周期的改变而增大或缩小，月经期可部分甚至全部脱落，有自愈可能。②源于未成熟的子宫内膜:仅小部分息肉保持基底层的内膜形态，大部分则在雌激素作用下持续增殖，可形成明显的囊腺型甚至腺瘤型增殖状态。③腺肌瘤样息肉:为罕见类型，其特征是息肉组织内有平滑肌成分，覆盖肌组织表面的内膜往往呈萎缩状。绝经后息肉与宫内膜不同，较少随卵巢功能衰退而萎缩，较多表现为不同程度的增殖。
    (3)诊断子宫内膜息肉缺乏典型和恒定的症状，临床上往往难以确诊。子宫造影发现充盈缺损或子宫壁不规则等占位性病变特点，但易于粘膜下肌瘤、气泡等相混淆，注入造影剂过多又可遮掩息肉。诊断性刮宫有时能刮出典型的息肉而得以确诊，但更多的可能是漏刮体积过小或过大的息肉，而且由于息肉本身缺乏特异性结构，一旦被刮匙刮碎，则病理检查常难以作出子宫息肉的诊断，仅能报告增殖子宫内膜或子宫内膜增生。因此，假阴性率高。可见子宫造影及诊刮诊断子宫内膜息肉均有局限性，故临床遇有月经多，经期长，流血淋漓不止，不孕等症状者，特别是子宫造影疑有异常，或妇科检查发现有宫颈或颈管息肉者，应考虑做宫腔镜检查，以确定有无子宫内膜息肉的存在。
    (4)宫腔镜所见息肉可从子宫壁的任何部位、任何角度向子宫腔内突出生一长，也可见于子宫颈管内，亦有恰好位于子宫角部而栓堵于输卵管口者。息肉大小由。.2}-2 cm不等，可为单发，亦可为多发，外观比较柔软，富有光泽，甚至呈闪炼状，色泽类似于其周围的内膜，稍为鲜红，但亦偶有例外。，急肉虽不像内膜碎片那样随膨宫液的流动而颤动，但亦不像粘膜下肌瘤那样坚实固定。J息肉的形态多为卵圆，但亦有三角、圆锥或不规则形者。表面光滑，有时可透见纤细的微血管网纹。多数息肉有蒂，或细而长，或宽而短。偶尔较大的息肉顶端表面伴有坏死而呈现紫揭色。息肉的存在不受膨宫压力的增减而变化。
    (5)治疗经宫腔镜确定息肉的数目、大小、部位和范围后，可酌情选用器械去除之。如息肉为多发，甚至弥散于整个子宫腔，则以全面刮宫为合适。对于单个较大、蒂位于子宫下段者，可经宫腔镜定位后，用长弯血管钳或卵圆钳夹出。若息肉较少，蒂位于子宫上段，尤其位于输卵管口者，可在宫腔镜直视下以活检钳夹持取出。对蒂宽而近子宫底部的大息肉，可用套圈截除或切除，术后再置入宫腔镜复查，直到息肉被完全摘除为止。经上述治疗后，如症状仍持续存在或息肉复发再生者，宜行宫腔镜电切术(见第三讲)。

2.2子宫肌瘤主要是粘膜下肌瘤，除长蒂粘膜下肌瘤可从宫颈管脱出或使宫口扩张，妇科检查时可们及发现外，一般临床上常难于作出确切诊断。探针检查或刮匙探查可能发现宫腔内凸凹不平。子宫造影可见充盈缺损，低小型肌瘤常被遗漏，大息肉或气泡可被误诊。
    (1)宫腔镜所见粘膜下肌瘤的形状多呈光滑圆球形或半球形包块凸向宫腔，亦有形状不规则者，可为单个或多发。肌瘤色泽红色或黄白色，其表面覆盖内膜较菲薄，色苍白，有时可见血管网或粗大血管。子宫肌瘤质地比较坚硬，一般不随膨宫液冲击而产生摆动，用活检钳或镜体触动肿物表面，可感受其硬度。粘膜下肌瘤表面的血管分布、走行规则，不似结节型子宫内膜瘤的血管怒张、迁曲和走行紊乱。有时可见肌瘤突出于子宫腔部分的周围移行区，内膜增厚、水肿，表面为增生过长状态，此现象于月经中期和分泌期格外明显，这亦是子宫粘膜下肌瘤异于息肉和息肉型子宫内膜癌的特征之一。粘膜下肌瘤突出部分之顶端可因机械磨损或感染而致表皮剥脱，形成溃疡和出血，溃疡面粗糙，呈红色颗粒状。偶尔肌瘤突出部分压迫或揍伤对侧子宫内膜，可造成粘连。内突型壁
闻肌瘤宫腔镜检查可显示子宫腔变形、不规则或双侧子宫角及输卵管开口位置不对称。若肌瘤并不影响子宫腔形态，则无论肌瘤的大小、数目和部位如何，宫腔镜检查将无任何异常可见。
    (2)治疗对脱出于宫口外的枯膜下肌瘤，瘤蒂较细长，附着于宫颈管或子宫峡部者，可经宫腔镜确定瘤蒂位置后，用长弯血管钳夹持，予以切除。瘤蒂残端可用粗丝线结扎或缝扎止血。亦可将钳夹瘤蒂的长弯血管钳在原位保持2d h，待瘤蒂血管内血栓形成后再放松撤出。若瘤蒂较细，位置在子宫腔内]i"半部的粘膜下肌瘤，可在宫腔镜直视下试用微型剪刀或金属圈套切割器将其切除;凡体积较大、瘤蒂较宽和位置在子宫腔内上半部的粘膜下肌瘤，则需用电切割器切碎取出。

2.3于宫耘连症子宫造影检查，大部分宫腔粘连的病人可见宫腔变形及边缘不整的充盈缺损，轻度粘连可漏诊。探针检查可在途中遇阻，成探及子宫腔狭窄或不对称感。
    (1)宫腔镜所见可看到枯连的部位、范围，并对组织类型作出估计。按子宫粘连的部位分为单纯性宫颈枯连、宫理和宫腔枯连及宫腔枯连三类。宫腔粘连又可按枯连位置分为中央型、周围型和混合型三类。并根据粘连范围大小，分作轻度(枯连范}}l/4宫腔》、中度([1/2或>1/4宫腔)和重度(>1/2宫腔)。目测估计组织学类型为①内膜性粘连.枯连带与周围内膜相似，粘连质脆较软，易于分离，离断的枯连带残段可在膨宫液中晃荡，色白，柔软，常无出血。②肌性粘连:表面理盖薄层子宫内膜，可见腺体开口。分离时需稍用力，分离的断端粗糙，色红，可见血样渗出。⑧结缔组织性粘连:表面略呈灰白色，富有光泽，表面无内膜覆盖，分离需用较大力量。离断的粘连断面粗糙，色苍白，无出血。
    (2)治疗包括分离粘连、防止重新粘连和促使子宫内膜修复。分离粘连的方法有:①先经宫腔镜
定位后，用弯血管钳撑开分离，②在宫腔镜直视下用微型剪刀或活检钳剪断分离，分离困难者宜在腹腔镜或B超监视下进行，③对单纯性颈管内口粘连，用Hegar扩张器扩张到7}-8号即可，④宫腔镜下电切粘连带，适用于上述各法不能奏效者，⑤切开宫腔分离枯连，仅适用于严重的周围型粘连病人，但疗效差。分离粘连后于宫腔内放置宫内节育器2}3个月，有预防再粘连的作用。术后给予雌一孕激素人工周期治疗，有助于内膜的修复和增生。术后应注意随访月经及生育功能恢复情况。

2.4于宫崎形子宫造影可了解子宫崎形的情况.
        (1)宫腔镜所见①鞍形子宫:子宫底部轻度向宫腔内突出，’左右对称，两角较深，腹腔镜检查可见子宫底外形有凹陷;②中隔子宫:分完全性和不完全性两种，腹腔镜检查见子宫底外形正常，不完全中隔宫腔镜所见与鞍状子宫相似，完全中隔的双侧子宫角完全被隔分开，其顶端分别可见到输卵管口，与单宫颈双子宫或双子宫相似;③单角子宫:宫腔狭窄，偏于一侧，向下移行到宫颈管，其顶端呈半球形圆盖状，仅见一个输卵管口。
    (2)治疗较窄的中隔可在宫腔镜直视下用微型剪剪开，较宽者则需用宫腔镜电刀切除。剪开或切除术均需腹腔镜监视，以便防止和早期发现子宫穿孔。术后宫腔放节育器2-}-3个月。宫腔镜还可辅助处理畸形子宫妊娠所致的困难人工流产。

2.5子宫内异物偶有胎儿骨片，宫内节育器或其断段、碎片，丝线结头，复孕术后输卵管内支架物，扩张宫颈的海藻棒断片及其他异物存留宫内。宫腔镜检视可对异物性质作出诊断、定位，然后在直视下用异物钳、活检钳或微型剪等器械取出异物，拆除线结等。

3，宫腔镜下疏通输卵管口
    子宫输卵管造影诊断子宫角闭锁者往往不可靠，可在宫腔镜直视下行选择性输卵管口插管，所用导管为实心硬质塑料管，头端呈半球形，外径lmm。有时当宫内压力增高时，宫腔的内膜碎片、粘液或血块被冲入输卵管口，形成闭锁的假象，擂管可使输卵管口以至间质部疏通。

4，宫腔镜下选择性输卵管擂管通液试验
    在宫腔镜直视下将外径1.4 mm的医用塑料空心管选择性插入一侧输卵管口，然后注入下列混合液:庆大霉素40 mg,氢化可的松12.5 mg,  1%普鲁卡因1p ml和生理盐水20 mlo根据推注时阻力大小和i}体外溢情况估计输卵管通畅度。对输卵管积水或重度阻塞者，则不宜用输卵管注药行疏通治疗。曾有人在直视下将硬膜外导管经输卵管口擂入，经狭窄弯曲的间质部，进入峡部和壶腹部，以纠正输卵管扭曲，分离管腔粘连。推进导管受阻时，可放入金属导丝增加张力及硬度，再试探擂人。因此法有可能引起损伤，甚至输卵管穿孔，故操作时必须小心从事。

5，扩大房事后试验
    在{BANNED}后经宫腔镜输卵管插管，吸取输卵管液，并检查吸取液内有无活动**，作为经典式房事后试验的补充。

6，宫腔镜下绝育
   6.1电凝在宫腔镜直视下，将特制的电凝电极擂入输卵管口内进行电凝。因电凝的技术和条件不易
掌握，绝育成功率低，并有内胜穿孔和术后异位妊娠等并发症发生。故虽在国外开展宫腔镜电凝绝育多年，但至今仍未能推广应用。
   6.2输卵管拈堵在宫腔镜直视下，将内径0.8mm的医用塑料导管直接擂人输卵管口内，将粘堵输卵管的药物。.08}-0.1 ml推注于输卵管内，并注意有无溢出。所用药物为复方苯酚糊荆，成分为:苯酚35 0o，阿的平8%}-1500，胆影酸32%及赋形剂等。由于药物比较粘稠，需用强力推注。注药后即摄盆腔平片，若输卵管显影长度>2cm，则表明注药绝育成功。

7，宫腔镜下输卵管内人工授精
    对反复同房后试验结早不良的不孕失妇，在排除其他不孕原因后，可试用输卵管内人工授精。**经宫腔镜直视下擂入输卵管口的导管注入。

8，宫腔镜下孕卵移植
    在宫腔镜直视下，将体外培育的受精卵准确地送同和移植到子宫腔内合适的位置上，一般选择在子宫底下方0.5^-1 cm处，以提高“试管婴儿”的成功率。

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第三讲宫腔镜电切术
夏恩兰
北京市复兴医院(100038)
        宫腔镜电切未属腔内妇科学，是近十多年来妇科领域涌现出的一门新学科。经内镜行宫腔内电切割，为非开放性手术，具有不开腹、无切口、创伤小、恢复快、出院早等优点，使不能耐受开放手术和不愿切除子宫，但患有难治性经血过多或宫腔良性病变的妇女，获得洽愈疾病、恢复健康的机会，免去了不少开放手术的弊端，减轻了受术者的痛苦，深得病人和医生的欢迎。这一新的医疗技术显示了妇科手术的划时代**，充满了无限的生命力。
    宫腔镜电切术包括经宫颈子宫内膜切除术(tran-scervical resection of endometrium,  TCRE)，经宫颐切除宫腔或宫颈良性病变的经宫颈切除术(TCR)和用滚球电极(roller-boll)凝固子宫内膜的子宫I栩膜去除术(endometrial ablation, EA)o

1，器械及设备
1.1妇科手术台应具备以下功能:①能快速地改变患者**;②操作部位有足够的活动空间，⑧
有齐全的收集和引流灌流液系统。1.2电切镜①镜鞘:有内外鞘之分，分别连接上下水管，鞘内可插入镜体、操作架等部件，②闭塞器:是镜梢内芯，使镜鞘便于擂入宫腔。③电切环;呈半环状，其环与水平呈45度角，宽7 mm,深5 mm }滚球:直径3mm，可循轴转动，⑤镜体:旅端物镜片的视角12-75度不等，后端目镜周围有托，供连接教学镜、照相机或摄像机之用，目镜前方有光缆入口，⑥操作架:有***和擂入电切环的插孔，前方有电缆入口。
1.3电箱提供切割组织和电凝血管的电流。因腔内手术在液体中进行，阻抗升高，必须具备大功率电箱，并备有专门报警系统。
1.4冷光源为光学纤维组成，导光性能良好，照明极为清晰。
1.5  Hegar氏宫颈护张器7~12号，间距半号。
1.6教学镜及现场电视录像摄象镜头套于目镜托上，可供1人或多人观察学习。

2，灌流系统
    良好的持续灌流是顺利进行宫腔镜电切术的关键。
2.1灌流液兼有膨宫、冲洗血液及降温3种作用，其基本要求为:①非电解厂 i}:液:,`.,,等渗;③
具有利尿作用，④无色透明。可供选择的液体有①5 00葡萄糖:因溶液中微小颗粒在术中焦化，可使液体透明度下降，电切过程中如溶液经开}}x的静脉系统进入，循环量较大时，可使血糖升高，.欢不宜常规应用，尤不适于有糖尿病的病人或老年患者。②500甘露醇:其缺点是，如溶液大量进入循环，经肾脏排泄，对肾小管可有一定损害。此外，进入循环的甘露醇有利尿和脱水作用，术后可能引起低血压。③3%山梨醇:为甘露醇的同分异构体，两者作用相似，但山梨醇大部分均在体内代谢，仅有6%通过肾脏排泄，其半衰期仅约35 min，进入循环后能较快地波分解，故较适用。④1.5%甘氨酸:国外大都应用此溶液，透明度好，经开放静脉进入循环后，血内浓瓜还连升高，可出现高血氨症状，对中枢神经系统可产生抑制作用，有慢性肝炎或肝硬化者不宜使用。⑤Cytol溶液:为山梨醇和甘露醇的复合溶液。⑥蒸馏水:为低渗液，如大量进入循环，可造成水中毒。
2.2灌流装置上水液面落差100 cm，近年来主张低压灌流，液面落压降至40 cm。下水吸引压100mmHg(13.3 kPa)o

3，适应证
3. 1  TCRE术①久治无效的子宫出血，排除恶性疾患;②子宫}8周妊娠大小，宫睦[10 cm s③枯膜下肌瘤毛4cm直径;④已无生育要求。近年来欧洲已将TORE术的适应证扩展到使妇女月经“正常化”，娜威用以绝育。
3.2  TCR术①有症状的宫腔良性病变，如子宫内膜息肉，(4 cm直径的粘膜下肌瘤和内突性壁间肌
瘤、子宫中隔、子宫腔粘连等，②宫颈肌瘤及炎**肉样增生。

4，禁忌证
    生殖道感染及心、肝、肾功能衰竭的急性期。

5，术前准备
5.1术前用药服丹那哇200 mg,   1日4次，或甲地炔诺酮(商品名内美通)2.5 mg，每周2次，4--8周。可抑制子宫内膜增生，减少子宫血管再生，使子宫及肌瘤体积缩小，手术易于进行。
5. 2手术时期的选择月经后子宫内膜处于增殖早期，为手术的理想时期。如有不可控制的子宫出  血，亦可急诊施术。
5.3手术前晚播宫颈检可使宫甄软化并充分  扩张，

6，麻醉
    可选用静脉复合麻醉及硬膜外麻醉，近年国外有报道用宫颈旁神经阻滞麻醉者。

7，宫腔疾病的电切方法
7.1  TORE电切方法系统切除的顺序为自子宫两角开始，然后切子宫底部、后壁、侧壁，最后切前
壁。全部切除者终止在子宫颈管的中段，部分切除者终止在子宫颈内口上方0.5 cm处。切除的深度要求包括子宫内膜的功能层、基底层及其下方1^}-2 mm的眺肉组织。已切过的肌壁受电凝作用，呈黄白色或焦黄色。如有粘膜下肌瘤应先切除子宫内膜，然后切除  肌瘤。子宫角较深且壁薄，容易穿孔，宫底部因角度  关系，不便切割，可用滚球电灼，以破坏残存的子宫内膜。手术结束时可见新的黄白色筒状宫腔形成，宫腔较术前略缩短。
7.2  TCRM(宫颈切除子宫肌瘤)电切方法
①切除脱出的粘膜下肌瘤:电切镜置入宫腔后，仔细寻找瘤蒂附着处并切断，肌瘤自行脱出，然后将瘤蒂部周围组织削平;②切除窄蒂肌瘤:方法基本同上，较大肌瘤占据宫腔，可致寻找瘤蒂困难，则自肌瘤表面切割，待将肌瘤分割成碎片后，再用卵圆钳夹出;③切除宽蒂或无蒂肌瘤:切开肌瘤包膜后，肌瘤组织凸向宫腔，再切成碎片取出。如部分肌瘤深埋于宫壁内，则只能切净凸出于宫腔部分，使切面与周围肌壁平行，以保持子宫结构的完整性。
7.3  TCRP(经宫颈切除内膜息肉)息肉常为多发，使宫腔容积缩小，灌流液循环差，视野不够清
晰，可先从子宫下珊开始，切除部分息肉后，进入宫腔的灌流液增多，即可仔细观察宫腔内病变，再行息肉切除，切割深度必须达基底层以下，以减少术后复发。
7.4  TCRS(经宫颈切除子宫纵隔)子宫纵隔一般长1^-4 cm，切除过深可致子宫穿孔，故术中用B超或腹腔镜监视十分重要。纵隔将子宫分为两个腔，如一个腔宽，一个腔窄，电切镜只能进入宽腔进行切割，有时会将狭窄的宫腔误认为宫角，而未将中隔切净，当两个宫腔均较窄时，近宫底纵隔较宽;两个宫腔均较宽时，近宫底纵隔较厚，切割时均应注意从两侧宫角与子宫底平行均等切除之，避免~侧切除过深，导致子宫腔变形。
7.5  TCRA(经宫颈切除宫腔枯连)一般仅数刀即可将粘连带切除，宫腔通畅。为预防再次粘连，
可放置节育器1枚，术后2周取出。

8，术中监视
8.1    B超监视适度充盈的膀脱与切割镜或灌流液形成两项对比，便于观察子宫大小，各壁厚度，宫腔方向，为宫腔内病变定位。切割后基底的肌肉组织受热脱水，形成强回声，可提示切割范围，防止漏切。
电切的强回声达浆膜层时，能及时发出带告，预防子宫穿孔。切除子宫肌瘤时B超监视有导向作用。8.2腹腔镜监视经腹腔镜向腹腔注入生理盐水500 ml，**调节使液体聚集在子宫直肠陷凹，与充盈的膀胧和宫腔内的灌流液或电切镜形成3项对比，便于观察子宫后壁情况。在子宫局部透光增强或浆膜起水饱时发出警告，可预防子宫穿孔。观察子宫底部有无凹陷，两角是否突出，便于鉴别双角子宫、鞍状子宫及中隔子宫。

9，术后处理
9.1术后即期处理①观察血压、脉搏、心律:搬动、麻醉后反应或术中出血较多，血容量不足者均
可引起低血压;②饮食:因术后麻醉反应，常引起恶心、呕吐，需禁食6 h;③注意电解质及酸硷平衡:因灌流液为非离子液体，术中自宫腔**血管进入血液循环，或经输卵管逸入腹腔后被腹膜吸收，术后可引起稀释性低钠血症。轻度者血清钠在137-130mmol/L，患者出现疲倦感、头晕、头痛、反应迟钝、不思饮食。中度者血清钠130^-120 mmol/L，上述症状较为严重，并出现恶心、呕吐、皮肤松弛、反射降低、血压下降。重度者血清钠在120 mmol/L以下，恶心、呕吐加剧，精神恍惚，神志淡漠，最后发生昏迷，临床表现为肌肉张力缺乏，反射消失，脉弱，血压下降，甚至休克。诊断确立后应按公式计算补足所需钠量。
9.2术后杭生素的应用因术中应用大量灌流液，在一定压力下不断灌人子宫，可能使病原菌源源
不断地带入腹腔，或经开放的静脉进入血液循环。

10，并发症及其处理
10.1术时并反应①出血:其原因有宫缩不良，止血不彻底，凝血机制障碍等，但因术时有灌流液持续冲洗，出血情况不多见。治疗方法可用宫缩剂、止血药、明胶海绵塞入宫腔，或重新电凝止血。
②子宫穿孔:穿孔后大量灌流液进入腹腔，引起腹膜**症状。有时尚可通过穿孔的子宫灼伤膀脱、回肠或直肠等邻近器官。一经发现子宫穿孔，应立即停止灌流液注入，经后弯窿穿刺，抽出并尽量吸净腹腔液体，并进行对症处理。③ TURP综合征:由于大量灌流液被吸收入血液循环，导致血容量过多及低血钠所引担的全身一系列症状，严重者可引起死亡。首报于泌尿外科前列腺电切术后，故称TURP综合征。血容量过多的后果是急性左心衰竭和肺水肿，低钠血症同时伴有水中毒，水中毒对脑组织危害最大，严重脑水肿可发生枕骨大孔病或小脑幕裂孔病，出现呼吸、心跳骤停。治疗可用利尿剂、洋地黄、吸氧等，尿素及皮质类固醇的应用有减轻脑水肿的作用。TCRP综合征的预防在于术中尽量采用低压灌流，手术时间尽量控制在1h之内，如需延长手术时间，则行中心静脉压测定，肌瘤较大者可分次切除。

10.2术后近期并发症①出血:如前述;②一过性发热:与灌流液吸收有关，可用解热药，③腹痛:一般为子宫痉挛性收缩所致，注意除外尿漪留，可对症给去痛片;④随访:术后两个月内**排液由血性转为血水、黄水、无色水样，术后第3个月的出血为月经，不出血则无月经。术后有月经者，半年
内呈进行性减少。原有痛经者术后有不同程度的减轻。术后可继服丹那哇200 mg，每日2次，或内美通2个月，以减少月经量，但效果不明。肌瘤未切净I者术后可长期服用维生素A,B,C,E,据报道对肌瘤的生长有控制作用。

10.3术后远期合并症①远期出血:个别病例于术后1个月以后出血，常为切除创面坏死组织或电凝血管部位的焦痴脱落所引起。术后3个月以后的出血应考虑子宫内膜切除不彻底，子宫腺肌病或子宫
肌瘤引起的出血，可先用止血剂及丹那哇治疗观察，故疗效不佳，可行第2次电切术，除子宫腺肌病外，一般均可奏效。②盆腔感染:极少见，表现为下腹隐痛，子宫压痛及白细胞总数上升，给予抗生素可治愈。③组织残留:多自行排出体外，一般不会引起症状。④宫腔粘连:无月经者可无症状，有月经者因经血不能排出而出现周期性下腹部疼痛，B超检查提示宫腔内有液性暗区，枯连分离后积血排出，症状消失。肌质或结缔组织粘连可能需在宫腔镜下做电切除。⑤宫颈管粘连或狭窄:术后探宫颈管，必要时扩宫，以避免其发生。⑥子宫内膜异位症‘文献报道电切后可将子宫内膜压入子宫肌层，形成壁间子宫内膜异位而出现痛经。⑦妊娠或异位妊娠:残存子宫内膜偶有孕卵种植者，易发生自然流产，亦有TCRE术后异位妊娠的报道。
    TCRE和TCR都是保存生活质量的手术，不开腹，不切除子宫而治愈疾病是多少年来人们的梦想，如今由于电子工业和光导纤维技术的高度发展，以及器械的微型化而得以实现。尽管这一高难度的手术对医生的知识水平和操作技巧提出了较高要求，适应证也有一定限制，但通过大量宫腔镜检查的实践和不断学习，一定能够顺利掌握这项先进的手术技术，使它造福广大妇女。

豫*沈

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豫周沈 发表于 2012-11-17 19:35

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