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[心律失常] 窦性心动过缓,完全性右束支传导阻滞

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发表于 2011-8-6 15:57 | 显示全部楼层 |阅读模式

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大炮音

上午,小王大夫上楼来,拿着一张心电图要我帮助看看。这是一位80岁男性老人的心电图,主要表现为;窦性心动过缓,心律45/分,电轴不偏,完全性右束支传导阻滞,无明显的S-T改变。为了慎重起见,我说,我再看看病人吧。

楼下的诊室内挤满了病人,基本上都是来开药的。病人是一位81岁的男性老者,78岁的老伴陪他来看病。问了一下病情,主要叙述是这几天胸闷、憋气,夜间最甚,能平卧,不咳喘,无胸痛。儿子不在家——去上班了。因为住得不远,所以老两口步行***。他的老伴常来医院开药,见面认识,耳聋的厉害,跟她说话需要贴在耳边,还要高声大喊,她才能听见。

我为病人简单地做了检查;一般情况还不错,能配合查体,能清楚叙述自己的病情——主要是胸闷不适,夜间最重,没有昏厥的情况。血压110/70毫米汞柱,但心脏听诊时,发现其心音忽强忽弱,最强时咚的一声似大炮轰鸣,最弱时又几乎听不清。严重的心动过缓,伴有这种强弱的心音变化,让我想到了严重心动过缓或完全性房室传导阻滞病人常出现的一种心音改变——大炮音,这是多少年来也不曾听到过的了。对于大炮音的产生机理,我一时记不清了。只记得心音的发生,与心脏对胸壁的震动、心脏瓣膜在心腔内的位置以及震动等有关。大炮音多在三度房室传导阻滞的情况下出现,过去常被作为一个物理诊断的客观指标,而在这个病人身上听见,也算是个例吧。

综合病人的表现,我考虑他可能患了“病态窦房结综合征”;心律低于50/分,相应的心电图改变,当然最好还有窦房阻滞、高度或完全性房室传导阻滞或快慢综合征等。其次,相应的临床症状,主要是严重的心动过缓造成的脏器供血不足表现,如胸闷气短、头晕无力、严重时出现昏厥等心源性脑缺血的危重情况等。我跟他们讲了病情的严重性,但这二位老人不仅反应迟缓,而且耳聋的厉害,基本上无法沟通,让他们去三甲医院诊治,他们也不去,说等儿子下班再说吧,先在这输点液吧。

看看病人的一般情况还可以,暂时还不至于发生危险,所以便决定留院观察输液。像这样的病人基本的处理,除了改善心肌血供外,主要还是增加心室率、防止因心动过缓造成的脑缺血综合征等。所以决定静脉用点硝酸酯类的鲁南欣康,比较安全,既可以改善心肌血供,又可以通过扩张外周血管来反射性地增加心室率。但一开药,电脑中显示没药,想从病房调节一下,但也没有。巧妇难为无米之炊!这句俗话,得到了生动的体现。用点阿托品或654-2或氨茶碱?甚至酚妥拉明、异丙肾上腺素素?这几种药物院内倒是还有,但考虑到他的高龄,儿女又不在身边,又是在门诊,想想还是算了吧,回来再排尿困难,再出现其他的药物不良反应,也是很麻烦的事情。所以考虑再三,给病人开了口服的欣康、麝香保心丸,相信这两种药物合用会有一定作用,另外配合静脉丹红注射液30毫升,也许会有所改善。只能这样了,等他的儿女来了再详细向他们交代病情,动员他们转院治疗。

病态窦房结综合征,简称病窦症,一般是严重冠心病的一个表现,严重的心肌缺血,造成了窦房结的损伤,使其兴奋性严重降低,心肌传导系统的慢性或急性缺血性损伤以及纤维化,或者是伴有心脏迷走神经的高度亢进,都可以引起严重的心动过缓,继而引发严重的心脑供血障碍以及其他脏器的供血不足,最严重的当属急性心源性脑缺血导致的晕厥和心脏停搏。所以这样的病人比较危险,应尽快提高其心室率以保证必要的心脑血供。目前最直接的办法就是给病人植入临时性或永久性的心脏起搏器,药物治疗只是一种姑息的办法,而且疗效也不确定。

处理完病人,嘱咐小王争取能够联络上他们的亲属,向他们交代清楚病情,建议他们转院治疗等等。今天只能如此了,先输液观察吧。我们从事的就是这种高风险的职业,病人贴在了你的身上,你也只能尽己所能,为病人争取一个好的结果。

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发表于 2011-8-6 16:11 | 显示全部楼层
谢谢分享。很值得学习。
发表于 2011-8-9 19:21 | 显示全部楼层
谢谢分享!
发表于 2011-8-9 22:02 | 显示全部楼层
谢谢!学习了!
发表于 2011-8-10 18:21 | 显示全部楼层
大炮音学习了。。。。很好一个病材啊。。。谢谢分享
发表于 2011-8-10 19:36 | 显示全部楼层
谢谢分享-----------------------------------
发表于 2011-8-15 12:39 | 显示全部楼层
xiexie谢谢,学习了,,
发表于 2015-1-10 21:35 | 显示全部楼层
再次提升供大家学习。
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