36岁，疤痕子宫，双胎妊娠孕16+周，引产

m****u

病例特点：36岁，因“停经14+周，要求终止妊娠”入院。患者诉LMP 2011-4-21，月经不规则，停经后未行检查。5月初自觉恶心，呕吐，行胃镜检查及口服各种胃药。患者自觉腹部逐渐隆起，***就诊。B超示：BPD3.6cm，双活胎，双羊膜腔，双胎盘，一个前壁，一个厚壁，宫内中孕，均可见胎心及胎动。因无生育指标，要求终止妊娠。既往2000年剖宫产一次。门诊以“孕2产1，中孕双胎引产，疤痕子宫”收入院。平素月经不规则，周期30-90天不等，最长半年，经期3-5天，2008年取环后未避孕。否认高血压，糖尿病，肝病史，无药物过敏史。PE: 下腹微隆，耻骨上三横指见横行长约12cm陈旧性手术疤痕，宫低脐上一横指。
检查及检验单：白带常规：清洁度2°，尿血常规无异常，肝功能，凝血均正常。
处理：于入院当天在超声引导下行双侧羊膜腔穿刺术，每侧羊膜腔分别注入50mg利凡诺。穿刺给药后第二天体温上升，波动在38°-38.8C，第三天凌晨体温升至39.2°C，予氨基比林退热，补液，急查血象，WBC 18×109/L，中粒 88%，超敏C反应蛋白 25.7，三天后患者仍无明显宫缩，无**流血，予晨9:00，米索50μg，后穹窿给药，每隔3小时后穹窿给米索50μg一次，共3次。下午阴检，宫颈管未消失，逐给间苯三酚 80mg iv，再次行单侧羊膜腔穿刺给药利凡诺100mg，并于一联抗生素抗感染，头孢呋辛 1.5，bid ，ivgtt。 再次羊穿之后第一天患者出现不规则宫缩，弱，约10″消失，阴检颈管消失，宫颈外口开一指，内口稍紧。再次予米索50μg，后穹窿给药，每隔3小时后穹窿给米索50μg一次，共3次。患者出现弱宫缩，至第三次米索给药后2小时消失。
求助：该患者的后继处理

2011-8-2 22:17 补充
sorry，在交代病情的时候，忘记说了一项重要的处理。在第一次羊穿同时口服了米非司酮150mg，顿服。
第二次羊穿后穹窿给米索之后的第二天彩超确诊胎盘与疤痕的关系。示胎盘与子宫肌壁分界欠清，前壁胎盘下缘覆盖子宫疤痕处。该处膀胱壁光滑。胎盘未探及血流信号。
回报上级医师，指示与小剂量缩宫素引产。至下午3点，宫口开2cm后予钳刮术。术后予抗感染及加强子宫收缩处理。隔天在B超指引下行清宫术。胎儿排除后体温下降。观察2天患者**出血少，予出院。
（第一次羊穿后我们就想行钳刮术的，当时阴检宫颈内口根本打不开，所以才采取了后穹窿置米索。）
问题总结：
1.双胎引产，是否有必要两次羊膜腔都要注射药物？
2 药量上有要求吗，是每侧半量注射（50mg)还是足量(100mg)
3羊穿后未能成功发起宫缩，后穹窿给米索，催产素两者哪种效果好，具体用药方案。
4药物热有必要进行处理吗

布*

给一份含珠停试试

天****间

可以考虑给予米非司酮口服，首次服用100mg，以后50mg/次，12小时/次，共服用8片，因为患者已经注射过利凡诺了，所以不要急于给米索，服用完米非之后如果还是没有任何反应的话再考虑**塞米索，因为患者为疤痕子宫，用药时切记小剂量开始，视宫缩情况增减！还有术前谈话签字交代病情不要忘！

f****9

本病例我认为不应该再用药了，16周也不算很大，可以考虑钳刮。二次利凡诺，多次用了米索，用米非司酮没错，但不能指望它能引发有效宫缩，找个好医生做个钳刮术。发热是药物热，没关系，可以手术。

医***五

疤痕子宫，双胎、孕16周，钳刮风险大！第二次利凡诺注射后，可以再等待观察48小时，不要急于处理！往往会在急于处理中出现意外!

微***坊

请教一下
为什么不做水囊引产“？

蓝*勋

疤痕子宫不宜做水囊引产，再说这种方法比药物引产敏感性更低。我支持3#的方法。

杯**薪

三楼说的对，要小剂量使用米索。这个病人比较特别，应谨慎行事。可以考虑使用含珠婷。

m****u

sorry，在交代病情的时候，忘记说了一项重要的处理。在第一次羊穿同时口服了米非司酮150mg，顿服。
第二次羊穿后穹窿给米索之后的第二天彩超确诊胎盘与疤痕的关系。示胎盘与子宫肌壁分界欠清，前壁胎盘下缘覆盖子宫疤痕处。该处膀胱壁光滑。胎盘未探及血流信号。
回报上级医师，指示与小剂量缩宫素引产。至下午3点，宫口开2cm后予钳刮术。术后予抗感染及加强子宫收缩处理。隔天在B超指引下行清宫术。胎儿排除后体温下降。观察2天患者**出血少，予出院。
（第一次羊穿后我们就想行钳刮术的，当时阴检宫颈内口根本打不开，所以才采取了后穹窿置米索。）
问题总结：
1.双胎引产，是否有必要两次羊膜腔都要注射药物？
2 药量上有要求吗，是每侧半量注射（50mg)还是足量(100mg)
3羊穿后未能成功发起宫缩，后穹窿给米索，催产素两者哪种效果好，具体用药方案。
4药物热有必要进行处理吗

j****8

我们是单次足量注射利凡诺100MG，**的同时口服米非司酮50MG，每12小时1次，共服3次。

药***人

问题1，双胎引产不需要两次上药，只要孕妇对利凡诺敏感，上一次足够。子宫对利凡诺最敏感的时间是5个月以后，该孕妇妊娠3个多月，虽然双胎子宫要大些，但对利凡诺是不敏感的，也对催产素不敏感，所以失败。
问题2，如果是中孕引产，利凡诺为100mg，一个点上药就行。而针对这个孕妇，要我做利凡诺引产的话，就羊膜腔外上。效果要好些。
问题3，利凡诺未成功，3天后先口服米非司酮，再米索**上药，或者口服。不主张用催产素，这个孕龄小，不敏感。最好在引产的前几天，肌注乙烯雌酚针，增强子宫的敏感性。
问题4，发热多半是米索引起的，按常规发热处理，一只氨基比林就可以。
如果这个孕妇让我接手的话，我不会选择利凡诺。我先让她服米非司酮两份，分两天服，然后口服米索3粒，无宫缩的话，过两个小时再服2粒，这就差不多了。又是双胎，又是剖腹产，最好不用催产素。
个人拙见，望大家指教！

天****间

问题1，双胎引产不需要两次上药，只要孕妇对利凡诺敏感，上一次足够。子宫对利凡诺最敏感的时间是5个月以后 ...
药医有缘人 发表于 2011-8-6 19:41

                               
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纠正一点小错误，米索引起的发热不宜用氨基比林退热，因为氨基比林类的药物退热会降低米索的效果，所以选用柴胡针退热更恰当。

药***人

回复 12# 天使走过人间


    谢谢斑竹老师，这个真不知道，学习了！

马**溜

纠正一点小错误，米索引起的发热不宜用氨基比林退热，因为氨基比林类的药物退热会降低米索的效果，所以 ...
天使走过人间 发表于 2011-8-7 16:56

                               
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    坦白从宽，偶也不知，谢谢分享！

m****u

嗯，谢谢高手指点。我们医院还是比较谨慎的，我听说有些大地方用双份的（米菲+米索）药流可以做到24周，是这样么？接着出胎后就清宫还是待子宫收缩1天后再清宫？羊膜腔外已经是很久不用了的吧
双胎的也只打一边羊膜腔就可以了么？
因为氨基比林是前列腺素的抑制剂，所以不宜用于米索引起的发热。
谢谢斑竹继续指导。

谢*

如果是我处理就更简单了，一份米非加两份米索，开始服药第一天就肌注已希雌酚2mg,一日一次，连用三天，米非服完后，第三天口服米索三片，剩下的米索一次一片后穹窿放置，一般放第二个就下来了。总之，用药要从小剂量开始，医生不能想当然，量大效果就好，往往适得其反。经验之谈，尽供参考。

江**怪

回复 15# minidoctorsu


    呵呵不用双份 ，一份（米菲+米索）可以做到七八个月的 不过引出来大都是活的比较残忍，你这个小月份的，又是疤痕子宫 双胎 药流还是有限考虑

k****n

可以考虑给予米非司酮口服，首次服用100mg，以后50mg/次，12小时/次，共服用8片，因为患者已经注射过利凡诺了，所以不要急于给米索，服用完米非之后如果还是没有任何反应的话再考虑**塞米索，因为患者为疤痕子宫，用药时切记小剂量开始，视宫缩情况增减！还有术前谈话签字交代病情不要忘！

向各位老师学习了。谢谢

m****u

胎盘早剥应该有较多的血液流出的，有没有血流啊？米索口服又放药？总剂量都差不多8片了，这个患者对米索的反应性那么差。我觉得宫口开了就可以予钳夹术了，有时候等宫缩发动真的有点难