大肠癌基本知识及最新治疗进展

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大肠癌
第一节 流行病学
1 地域性：经济发达国家和地区为高发，发展中国家为低发；我国长江下游东南沿海、东北和华北部分地区发病率较高。
2 高危人群：（1）有肠道症状者；（2）大肠癌高发区的中老年人；（3）大肠腺瘤患者；（4）曾患过大肠癌者；（5）大肠癌患者的家庭成员；（6）遗传性非息肉性大肠癌；（7）家族性大肠腺瘤病；（8）溃疡性结肠炎；（9）Crohn病；（10）盆腔受过放疗者。
3 病种发病率：我国结直肠癌以直肠为最多，但结肠癌的比例明显增加。
第二节 病因学
1 生活方式：体力活动较少，食物中脂肪、肉类增加，发病率增加。
2 基因变化的累及：至少约80%的大肠癌系由腺瘤演变而来。染色体8q24突变增加结直肠癌危险。
第三节 解剖学
1 结直肠起至回盲瓣，止于**，根据部位特点分为盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠肛管。
2 肠壁组织结构肠壁分为粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、肠壁肌层及浆膜层。
3 淋巴引流
第三节 病理学
1 早期大肠癌原发灶肿瘤限于粘膜层和粘膜下层，无论是否有淋巴结转移。分为息肉隆起型、扁平隆起型、扁平隆起伴溃疡型。
2 进展期大肠癌癌组织浸润已达肌层及以外。大体分型：隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型。组织学分型：**状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌（多见于肛管）。管状腺癌最多见。另外少见的有穴肛原癌、类癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤等。
第四节 诊断学
一 临床表现
1 肿瘤出血引起便血、贫血；
2 肿瘤阻塞、**引起肠鸣、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、大便变形、里急后重、**下坠感等；
3 肿瘤本身引起粘液便、腹部肿块、穿孔等；
4 肿瘤外侵转移引起相应症状。远处转移以肝转移最多见，其他的远处转移部位依次是肺、骨、脑等，直肠癌发生肺转移较结肠癌多见。
二 诊断
1 定位诊断
a.直肠指检可扪及距**7cm以内的直肠情况。
b.钡灌肠造影低张气钡造影可发现直径1cm以下的肿瘤，明显肠梗阻者慎用。
c.纤维结肠镜检距**15cm以上者用此法最可靠。
d.CT、MRI、腔内B超
2 定性诊断
纤维结肠镜检取活检。
三 鉴别诊断
四 分期
1 TNM分期
⑴Tis 原位癌：上皮内癌未浸润固有膜；T1 肿瘤侵及粘膜或粘膜下层；T2 肿瘤侵及肌层；T3 肿瘤侵及粘膜下或肠周组织；T4 肿瘤穿破浆膜或侵及临近组织。
⑵N0 未发现有区域淋巴结的转移；N1 1-3个区域淋巴结转移；N2 ≥4个区域淋巴结转移。
⑶M0 无远处转移；M1 有远处转移。
⑷ 0期  TisN0M0；I期  T1-2N0M0；Iia期 T3N0M0、IIb   T4N0M0；IIIa期 T1-2N1M0、IIIb期 T3-4N1MO、IIIc期 TXN2MO；IV期 TXNXM1。
2 Dukes分期：A期，肿瘤限于肠壁内；B期，肿瘤已侵及肠壁外；C期，无论A、B只要有淋巴结转移；D期，有远处转移。
第五节 治疗学
一 手术治疗
㈠ 根治性手术：右半结肠切除，横结肠切除，左半结肠切除，乙状结肠切除术。
㈡ 直肠癌保肛手术：对于肿瘤距**7cm以上者应可保肛，距**5-7cm者，如低恶性，病灶小，未侵犯出肠壁等，也可行保肛手术。一般情况下肿瘤下缘至下切缘的距离大于2cm则为安全切缘，常用的保肛手术为肠切除术。结肠根治术后活检更多淋巴结（≥12个）并未提高结肠癌患者的晚期生存率。
㈢ 直肠癌经腹会阴联合切除术（Miles术）：用于无法保肛的直肠癌患者（距**5cm以下等）和肛管恶性肿瘤病人。
㈣ 大肠癌肝转移的处理所有可安全切除的肝转移均可手术，以此标准20%肝转移患者可手术；既往手术标准为1～3个单叶转移灶，切缘﹥1cm，只有不到10%的患者能手术。肝转移癌根治术后5年生存率为15%～50%，平均20%～30%。
二 放射治疗
1 适应证由于小肠等重要器官的限制，结肠癌一般不予放疗，放疗主要用于直肠癌。
2 早期直肠癌的放疗（T1-2N0M0)
a.适应证（1）实行Miles术者，不必行术后放疗；（2）高龄或合并严重并发症不能接受手术者；（3）进行保留**手术者，如果符合以下条件之一者，需进行术后放疗：①T2以上病变；②切缘阳性或近切缘；③有病理不良预后因素者：肿瘤直径〉4cm，或侵犯范围〉40%肠周；中低分化腺癌；伴门静脉癌栓。
b.方法：全盆腔放疗结合腔内照射
c.剂量：全盆腔放疗DT50Gy/周，腔内放疗5～7Gy/次，1～2次/周，粘膜下0.5～1.0为参考剂量点，共3～5次。
3 局部中晚期直肠癌的放疗
a.适应证 II期或III期的直肠癌患者。
b.方法：术前同步放化疗和术后同步放化疗都是该部分患者的标准治疗手段。同步化疗可静脉用5-Fu或口服卡培他滨。
c.剂量：全盆腔放疗DT50Gy/25次/5周。
4 晚期直肠癌的放疗
a.适应证不能手术切除的或复发的直肠癌。
b.方法：建议实行同步放化疗。
c.剂量：全盆腔放疗DT50Gy/25次/5周。
三 内科治疗
a.适应证（1）大肠癌根治术后的辅助化疗；（2）直肠癌II、III期的术前、术后同步放化疗；（3）晚期病变的姑息化疗。
b.化疗方案
①FOL**4(L-OHP + 5-Fu + CF)(FOL**4化疗6个月为标准方案）(FOL** 4方案与单纯5-Fu+LV对比对晚期转移性结直肠癌的治疗具有明显的优势，3年无病生存率DFS为77.9%，III度感觉性神经病变（如手指麻木、**感），但是治疗结束后6个月内94%的病例部分或全部恢复。(L-OHP 85mg/m2d IV gtt2h D1 q14d×12、CF 200mg/m2d IV gtt2h D1,2 q14d×12、5-Fu 400mg/m2d IV Bolus D1,2 q14d×12、600mg/m2d CIV 22h D1,2 q14d×12)。
②L-OHP + 5-Fu + CF ± 贝伐单抗
③FOLFIRI(CPT-11 + CF + 5-Fu)有效率为40%，中位生存期达17个月；对于年龄≥70岁的老人安全有效；对于已经有肝转移的结肠癌患者，FOLFIRI方案作为新辅助化疗取得了突出的效果，中位生存期达到35.2个月。(CPT-11 150mg/m2d IV gtt90min D1 q14d、CF 200mg/m2d IV gtt2h D1,2 q14d、5-Fu 400mg/m2d IV Bolus D1,2 q14d、600mg/m2d CIV 22h D1,2 q14d)。
④CPT-11 + CF + 5-Fu ± 西妥昔单抗
⑤XELOX(Cap + L-OHP)疗效与FOL** 相似，中性粒细胞发生率更低。（L-OHP 70mg/m2 IV d1，8 q3w、Cap 2000mg/m2 d1-14 q3w）。
⑥Cap单药口服，中位生存期为12.9个月，主要毒性反应是手足综合征、腹泻、粘膜炎和偶发骨髓抑制。(Cap 2500mg PO d1-14 q3w)。
⑦西妥昔单抗联合FOLFIRI方案一项多中心Ⅲ期临床研究显示，对于转移性结直肠癌，将西妥昔单抗加入标准一线化疗方案，可使治疗有效率从38.7%增至46.9%，增加3倍进行潜在根治性手术切除肝转移病灶的患者数。
c.结直肠癌的二线或三线化疗方案
①FOLFIRI方案(CPT-11 150mg/m2d IV gtt90min D1 q14d、CF 200mg/m2d IV gtt2h D1,2 q14d、5-Fu 400mg/m2d Bolus IV2h D1,2 q14d、600mg/m2d CIV 22h D1,2 q14d)。
②FOL**4方案(L-OHP 85mg/m2d IV gtt2h D1 q14d、CF 200mg/m2d IV gtt2h D1,2 q14d、5-Fu 400mg/m2d Bolus IV2h D1,2 q14d、600mg/m2d CIV 22h D1,2 q14d)。
③GEMOX(GEM + L-OHP)全组1年生存率45.9%，毒性低。（GEM 1000mg/m2d IV gtt>30min d1,8 q3w、L-OHP 100mg/m2d IV gtt>2h d1 q3w)。
④TroVax疫苗联合FOL**4方案。TroVax疫苗以改良安卡拉株痘病毒（MVA)为载体疫苗，编码肿瘤抗原5T4,现已完成Ⅱ期临床试验。
⑤贝伐单抗联合FOL**4方案。(贝伐单抗 5mg/kg IV D1 q14d；L-OHP 85mg/m2d IV gtt2h D1 q14d、CF 200mg/m2d IV gtt2h D1,2 q14d、5-Fu 400mg/m2d Bolus IV2h D1,2 q14d、600mg/m2d CIV 22h D1,2 q14d)。  
⑥西妥昔单抗联合伊立替康方案用于既往对伊立替康治疗无疗效反应的患者，可获得约20%的缓解率。
第六节 预后
IL-8过度表达与结直肠癌发生、发展及肝转移相关。

潘德键总结于2008-5-24日