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本帖最后由 qinhua2008 于 2011-9-4 05:26 编辑
今天上午收到的病人,男性,58岁,因患者在上级医院做的检查,仅做了检查而自取报告未去询问医生,自己到我院就诊(我院为乡镇卫生院,等级为一甲,设备差,技术力量也较差)
主 诉:畏寒、发热伴全身酸痛5天,加重伴腰腹部疼痛、尿血2天
现病史: 入院前5天,患者在不明诱因下出现畏寒、发热、全身酸痛症状,在家中未测体温,患者当时在成都市某医院就诊,在该院诊断为“急性上呼吸道感染”,对症治疗(具体不详)后症状无明显缓解,于2天前患者开始出现腰腹部疼痛,有轻微咳嗽症状,伴有尿血症状,解洗肉水样小便,一天解小便约5次,量约1500/天,伴有左上臂疼痛,无恶心、呕吐,无里急后重及解粘液脓血便,患者于昨日在家属陪同下到成都市另一医院就诊,在该院行血常规、腹部彩超、小便常规、胸部X线摄片、肝肾功检查后带口服药回家,因服药后症状无明显缓解,于今日来我院就医,患者自患病以来精神、食欲差,大便正常,睡眠尚可,体重无明显变化。
既往史:平素身体健康,“慢支炎”病史5年,否认“肝炎”、“结核”、“菌痢”等传染病史,否认外伤、输血、手术史,否认药物、食物过敏史。否认高血压、糖尿病、心脏病病史,预防接种史不详。
个人史:出生并生活于本地,未到外地久居,未到过疫区,吸烟20支/天×38年,饮酒3两/天×36年,余无特殊嗜好,否认毒物接触史,否认本人及配偶性病史及冶游史。
婚育史:22岁结婚,夫妻关系和睦,育有1子,配偶及子女体健。
家族史:否认家族中遗传性疾病及相关疾病史。
体 格 检 查
T:37.4℃ P:84次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,急性病容,步入病房,自动**,查体合作。全身皮肤黏膜轻度黄染,左上臂可见一约3.0×4.0cm之瘀斑,可见少量皮下出血点,全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,结膜无充血、苍白,双侧巩膜轻度黄染,双眼动度对称,双侧瞳孔等大、形圆约0.3cm,对光反射灵敏。耳鼻无脓血性分泌物,乳突无压痛,双鼻唇沟对称,鼻腔通畅,无鼻翼煽动,口角不歪,口唇不发绀,伸舌居中,咽部轻度充血,扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称呈桶状,无胸壁静脉曲张,双侧呼吸动度一致,双侧季肋区胸壁压痛,胸骨下段轻压痛。双肺呼吸音稍低,未闻及干湿鸣音。心前区无隆起,心界不扩大,心律84次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音阴性,肠鸣5次/分。双肾区轻叩痛,**、直肠、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,各关节无红肿,活动正常,四肢肌力及肌张力正常,双下肢无水肿。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
院外辅 助 检 查
血常规示:WBC:41.23×10^9/L Lymph:10% Gran%:20% HGB:131g/L RBC:3.76×10^12/L PLT:22.20×10^9/L
血沉:64mm/h
幼稚红细胞:69%
晚幼红细胞:1个/100个
肝肾功:AST 45U/L,ALT 59U/L, GGT 103U/L,类风湿因子 33.0IU/ML, C反应蛋白 169.8mg/l
腹部彩超提示:右肾尿盐结晶 前列腺钙化灶
小便常规提示:蛋白质 +1 ,血 +2 ,白细胞 69.30/ul,红细胞 57.4/ul,管型 12.37/ul
胸部X线片(片号442129):结合病史符合慢支炎、肺气肿。
因血常规报告患者下午才取到,遂现在才发现问题严重,如果当时看到报告我肯定不敢收了,毕竟乡镇卫生院拿着这种患者既没法确诊也没疗效。
请问大家:1.这位患者该下什么诊断?2.该完善那些检查? 3.是否需要立即转院? 4.目前我能做些什么处理? 5.查体及病史询问是否需要补充?
哎,本人新手,去年刚刚考过执业医师,今年才开始值班的,希望大家多多指教,希望在这里得到各位前辈的指教能有所提高。 |
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