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本帖最后由 angsl 于 2011-7-1 21:14 编辑
病例 009: 22岁女性过量服药,企图**。
一位22岁的女性被送入急救科，原因是过量服用了她从住在港口对面的祖父那里拿来的一种药片。这位病人有进食紊乱的病史，并且正处于定期随访调查之中。 病人入院时的生命体征为：血压 128/74 mmHg，脉搏 120次/分，律整，呼吸 16次/分，未吸氧情况下血氧饱和度为98%。病人意识清醒但拒绝提供她所吞食药品的名称和数量。电话联络不到她的祖父，但已知他接受过高血压，心力衰竭，以及2型糖尿病的治疗。病人的静脉血样本被送检全血细胞计数，凝血功能，血电解质，肾功能及肝功能检查，血糖，以及药物筛查。 查心电图图形显示如下：
十五分钟后，值班住院医师再次检查她的病情，发现她处于嗜睡状态但易被唤醒。她的血压已降至102/64 mmHg，脉搏 96次/分，律整，呼吸20次/分，在鼻导管给氧情况下血氧饱和度为100%。再次查心电图图形如下页所示：
经急救后病人被收入重症监护治疗病房（ICU），以进行进一步的治疗。
1. 病人过量服用了何种药物？ 根据病人祖父的就医史，病人过量服用的药物可能为下列药物中的一类：利尿剂，β受体和钙通道阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，其它一些不再普遍应用的抗高血压药（如甲基多巴，肼苯达嗪），以及口服降糖药。 病人没有表现出以上任何一种药物过量应用的体征，但是她的第一份心电图表现为V2、V3导联T波高尖，提示高钾血症。十五分钟后，她的第二份心电图显示在肢体导联和胸导联上均有QRS波群的显著增宽及高耸T波，提示有进行性加重的高钾血症。这些心电图征象显示病人过量服用的药物是一种含钾的复合物。虽然钾剂并不用来治疗高血压和心衰等疾病，但是病人的祖父很可能由于正在使用利尿剂而被处方以钾剂作为辅助用药。事实上，病人好转后从ICU出院时，承认了曾经吞食一把钾缓释剂（Slow K）药片。药物筛查结果为阴性。
2. 高钾血症的心电图表现是什么样的？ o 由于血浆钾水平升高而超过正常值，在一些导联（不一定是所有导联）上，T波变得高而尖。T波的峰值定义为肢体导联 > 6 mm，胸导联 > 10 mm。 o 随着血浆钾水平的进一步升高，高尖T波更加广泛；PR间期延长，QRS波群增宽。 当达到更高钾水平时，QRS波群显著增宽以至于与
T波相融合，使心电图图形看上去很像一连串的正弦波（见下图）。
o 如果钾水平仍持续升高，则出现心搏骤停。
3. 如何治疗高钾血症？ 高钾血症是一种医学急症，尤其是当其急性发病时，以及钾水平的升高足以引起除Ｔ波高尖以外的其它改变时。心脏传导阻滞，QRS
波群增宽以及心律失常均是高危和恶化的征兆。一些药物可以通过不同的作用机制对这一情况进行治疗。 钙剂并不能降低血浆钾水平，但是能够拮抗钾对于心脏的电机械作用。它即刻起效但药效持续不超过30分钟，在情况紧急时作用最大。 o 葡萄糖酸钙或氯化钙 1 G （10%溶液10 ml）可在心电监护下通过静脉给予，推注时间不少于5分钟。即刻起效，心电改变迅速恢复正常。如需要可重复给药。 以下方法通过促进细胞外钾向细胞内转移而降低血浆钾水平。30分钟内起效。 o 碳酸氢钠 44 – 88 mmol静脉注射。作用持续约2小时。应注意钠负荷量，在有心脏病的病人中可以促进心力衰竭的发生。 o 右旋葡萄糖 25 G以及普通胰岛素(regular insulin) 10个单位稀释至50 ml静脉注射，给药时间不少于10分钟。作用持续约2小时。准备好随时可用的额外的葡萄糖，以防病人出现低血糖。 o 沙丁胺醇（一种â2受体拮抗剂），10–20 mg雾化吸入，可使钾浓度降低大约0.6 mmol/L。功效至少可持续2小时。 阳离子交换树脂经口服或灌肠给药可结合钾离子并交换释放钠离子。之后，与树脂结合的钾离子通过肠道的运动被排出体外。由于释放的钠离子被吸收进入血液循环，钠离子引起的液体潴留可促使有心脏病的病人发生充血性心力衰竭。 o 聚苯乙烯磺酸钠 15 G与水混合，口服每日3-4次。 o 聚苯乙烯磺酸钠30 G与2%甲基纤维素和水混合灌肠，每日1次。 将钾从体内清除的其它方法包括：
o 利尿剂（
如**）的应用以促进肾对钾的排泄。 肾脏透析以清除多余的钾。
4. 是否有可靠的方法来清除食入胃肠道中的钾缓释药片？ 鼻胃管吸引或洗胃可以清除一些留在胃中的药片。也有报道在2位病人中应用聚乙二醇电解溶液（PEGES）进行全肠道冲洗（whole bowel irrigation）以清除肠道中的药物，但并没有结论性的证据能证明以上两种方法在治理高钾血症有良好的效果。治疗过量服用钾剂的主要方法仍为监测病人心电图和血浆水平以及迅速有效地治疗高钾血症。 | 
发表于 2011-7-1 21:05
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