结核与反复呼吸道感染

疏**月

前言

在临床中，我们经常会遇到许多反复呼吸道感染的患儿。所谓反复呼吸道感染(RRI)，就是指一年内反复上下呼吸道感染超过7~10次的患儿。或是一年之中反复上呼吸道感染超过7次，或是下呼吸道感染超过4次的患儿。

引起反复呼吸道感染的因素多种多样，比如患儿是过敏体质，气道高反应。或是患儿有其他的合并症，比如贫血、肿瘤……或是一些非典型性的呼吸道病原微生物没有被确诊，或是确诊后没有规范治疗，导致疾病迁延不愈，比如支原体、衣原体、嗜肺军团菌……

但是其中还有一个很容易被临床医生忽视的病原微生物——结核分枝杆菌。小儿结核病，在过去是属于儿童感染性疾病里较为常见的一种传染病。由于过去生活条件差，卫生条件差，防痨手段落后，所以多见一些。在今天，由于人们的生活水平提高，卫生水平提高，医疗水平发展以及卫生宣教的普及，结核已经越来越少见，但是在一些比较落后的山区和农村，小儿结核的发病率还是不少的。由于结核杆菌属胞内繁殖菌，可在巨噬细胞内大量繁殖，并通过抗原的呈递作用激活T淋巴细胞，释放大量的细胞因子，如白介素1、2等，又通过介素1、2促使巨噬细胞产生干扰素γ，肿瘤坏死因子α等来对抗结核杆菌，导致宿主免疫系统“过度动员”，从而出现对其他病原微生物的抵抗力低下。就如同一个国家里的所有军队都被拿去对付一种敌人，那么当其他若干中敌人来入侵的时候，往往就会导致这个国家的防御系统崩溃。

所以被结核感染的患儿往往体弱多病，故古时成为“痨病”。鲁迅先生在《药》里描述的华小栓，就是吃了**仍然去见马克思的那位，就是痨病。我估计古龙小说里的小李飞刀李寻欢也是，因为他整天一脸病容，不停咳嗽，痰中带血，这些都符合痨病的表现。

典型的肺结核不难诊断，但是对于一些不典型的结核感染，就需要儿科的临床医生仔细观察，通过自己的分析和检查来尽早发现，从而正确施治。

病例

08年我接诊过一个患儿，男10岁，家住云南寻甸，彝族。因为“间断咳嗽半年多，再发一周”来我院就诊。这个孩子在半年前无明显诱因出现咳嗽，大部分时间表现为干咳，少痰。咳嗽为阵发性，一般早晨较重。有时会发热，并咳黄绿色浓痰。当咳嗽加剧或出现发热时，家属会带患儿在村卫生所输液治疗，具体不详，但诉多为“青霉素，先锋类”抗生素。经治疗后往往会热退，咳嗽减轻，但是咳嗽始终时轻时重。且患儿自半年前开始，常患“感冒”、“腹泻”，家属认为患儿“体虚”，故又自服“草药”若干，无效，仍时有咳嗽。此次患儿咳嗽又加重一周，故来我院就诊。病程中患儿精神可，饮食少，大小便正常。没有明显体重减轻的表现。在病程中，亦无明显体重下降，低热，盗汗等表现。但家属诉患儿较慵懒，不爱活动。

查体：T36.8   HR71次/分   RR18次/分  WT31kg。神志清，精神好，全身皮肤无黄染及皮疹，颈前及锁骨上可触及数枚绿豆大小淋巴结，活动好，呈串珠样。咽充血，扁桃体不大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心脏及腹部查体未见特殊。神经系统查体未见特殊。在门诊查三大常规，均为正常。

当时门诊考虑：反复咳嗽原因待查（1、支原体感染？ 3、CAV？）遂让患儿行细胞免疫检查及胸片，血肺炎非典抗体九项等相关检查。结果发现患儿的细胞免疫明显下降，CD4/CD8的比值减低，支原体抗体阳性，胸片提示右肺肺纹理增粗，并有片状云絮样改变。所以当时考虑支原体感染，给红霉素静滴治疗10天，并给口服匹多莫德片增强细胞免疫，同时口服肺力咳等止咳药物治疗，经治后患儿咳嗽明显好转，但是并没停止。考虑支原体感染所致的气道高反应，所以又给孟鲁司特钠片5毫克每天，口服半个月。并给吸入布**1毫克/次,每天两次。一个月后患儿***复诊，诉咳嗽仍然时轻时重，没有明显缓解。

再次复查胸片，发现肺部阴影没有改善，反有加重趋势。当时觉得很汗颜，居然没有想到结核的可能，于是立刻给做PPD试验，三天后看结果——强阳性！于是考虑结核病原发综合征，嘱其到结核病防止所就诊，后反馈信息得知，结核诊断明确，已给抗痨治疗。患儿经抗痨治疗三个月后，***复诊，家属诉患儿咳嗽明显好转，几乎不咳了，并且食欲增加，性格也明显活泼起来，体重从31公斤增加至35公斤。再次复查胸片，发现右肺有结核的明显钙化灶，于是嘱其继续口服抗痨药物治疗，并定期随诊肝功。

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思考：在临床中，有许多已经逐渐被人忘却的疾病正在卷土重来，所以我们一定不能形成思维定势，遇到疾病时要从多方面去考虑，抓住任何一个蛛丝马迹，才能少走弯路。

愚**索

学习，感谢斑竹奉献经验。

开**医

也曾经遇到过小儿结核病，才10个月大。

疏**月

也曾经遇到过小儿结核病，才10个月大。
开心军医 发表于 2011-6-21 21:58

                               
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这个年龄段的孩子危险，容易患血播，而且最易并发结脑

疏**月

也曾经遇到过小儿结核病，才10个月大。
开心军医 发表于 2011-6-21 21:58

                               
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这个年龄段的孩子危险，容易患血播，而且最易并发结脑

哈*依

功德无量

永***会

感谢楼主的分享！确实如您所说，小儿的结核很容易出现结核性脑膜脑炎，使我回想起几年之前的病例。
    女孩7个月左右，因发热一天到本院就诊，急诊以发热待诊——上呼吸道感染处理之后效果不好，于第2天开始出现惊厥，而且抗惊厥效果不好，不同与一般的热性惊厥，家属随即赶往上级医院，去了之后惊厥持续状态几天，给予亚冬眠疗法、抗感染维持生命体征等治疗，效果不好，积极查找感染原，通过脑脊液等检查确诊为：结脑。但治疗效果欠佳，昏迷了大约10多天，经过抗结核治疗后热退，但孩子的惊厥一直存在，脑CT：脑实质多处软化灶。住院期间大夫就交代病情：预后不乐观，后遗症可能性大，请家长选择去留问题。家属不放弃！到北京等医院求治，可想而知。
    目前孩子是智能发育落后非常严重，而且癫痫频繁发作。
    体会：1、接触史问题：这个孩子家庭中没有该病患者，市区居民，护理非常好，所以不能局限明显的接触史。
          2、缺乏结核特异性：正如很多小儿疾病，不是传统意义上的规范——发病缓慢、低热、盗汗、咳嗽等，来势凶猛。经验重要但临床证据更重要。
          3、该病的治疗：药物的局限和耐药、以及小儿的耐受性有待进一步解决。
          4、预后问题：诊断明确了，治疗规范了，同样出现令人无奈的预后，家长和医者如何正确面对，感情和理智何去何从！

疏**月

感谢楼主的分享！确实如您所说，小儿的结核很容易出现结核性脑膜脑炎，使我回想起几年之前的病例。
    女 ...
永远的体会 发表于 2011-6-22 07:28

                               
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接着永远的体会老师的话题继续啰嗦几句。结核性脑膜炎，到目前为止仍然是小儿结核病中预后最为恶劣的一种。以其极高的死亡率，致残率而居结核病之首，是当之无愧的结核魔王。
    而且这个疾病早期起病较为隐匿，许多孩子在早期会有性格改变，脾气变暴躁等表现。而对于小婴儿，早期可能会出现莫名其妙的烦躁，拒乳，但是这些表现往往不很明显，所以容易被家属忽视。而一旦进入脑膜炎期，则很难处理了。
    虽然结脑好发于小婴儿，但是我诊治过的数例结脑中，学龄儿童亦有两例，由于发现早，年龄大，治疗及时，所以没有留下很严重的后遗症。而其余几例全都留下了严重的后遗症，死亡两例。
    所以作为儿科的临床医生，如果发现患儿以频繁的呕吐，惊厥，顽固的发热起病
一定要在脑子里多根弦。尽早完善影像学检查。因为在结脑早期，就是浆液渗出期的时候，腰穿也许仅仅只是轻度的蛋白升高和糖的轻度降低，这个时候的脑脊液并不会有书上说的典型的“毛玻璃”样改变。其实，说实话，我诊治的这许多结脑病儿中，无论哪个时期的结脑，甚至脑底脑膜炎期的结脑，我将他们的脑脊液静置24小时后观察，也没看到“毛玻璃”样改变，倒是见过一例表面出膜的。所以结脑的脑脊液“毛玻璃样”改变和所谓的“伤寒玫瑰疹”一样，其罕见程度已经到了“只是个传说”的地步。尽信书不如无书。一定要亲自观察，才能对任何一个疾病的诊疗水平不断精进。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。
    在结脑早期，浆液渗出期进行腰穿，很可能被误诊为普通的化脑，所以这个时候影像学可以帮大忙。这个时候的头颅CT往往就有侧脑室轻度扩大的表现了。尤其是侧脑室前脚，会明显增宽>0.8。如果在临床上，是婴幼儿，以顽固高热，惊厥，呕吐起病，脑脊液蛋白高糖低，影像学侧脑室早期轻度扩大的病人，首先应当想到的就是结脑，所以尽快做结核相关的检查，并尽早上抗痨治疗。
     对于结脑的鞘内注射问题，也曾有过争论，传统的理论认为是脑脊液中蛋白质高于2克是指征。但是前段时间我们请结核病院的院长来讲课时，他主张，只要确诊是结脑，无论脑脊液中蛋白质有多高，都主张早期鞘注。但是他的理论我们还没有实践过，也希望更多有此方面经验的会员来跟帖讨论。

z****0

学习了，谢谢斑竹

自*化

我在基层，在看儿科患者时只要有颈部的串珠样淋巴结改变，都叫去查PPD和胸片，至少有1/3的患者可以确诊结核感染。

午**灵

很容易误诊，多谢月斑竹

d****0

看了楼主的帖子。让我想起自己小时候的求医历程，在我7岁得时候，因淋雨感冒发烧导致颈部淋巴结肿大（黄豆和绿豆大小）乡村医生凭经验诊断：淋巴结核，从此一家人都在忙碌于治疗的路上。先是青链霉素联合肌注2年（期间稍有间隔，导致现在听力下降，尤其是在感冒以后）雷米封+B6口服三年，农村中医开的中药自己做的蜜丸服用3年。以后没有发现淋巴结有继续增大趋势，停药至今。
那时候整天被吃药整的痛苦不堪，每天都是老妈监督完成。所以立志以后一定要学医，直到学业完成再来反思我的患病历程，才发现那是一次误诊。原因如下：
第一，没有做任何实验室检查
第二，没有出现结核病特有的症状，如午后低热，盗汗等
第三，到现在为止也没有发现接触过的人有得结核的。无传染源。
所以在以后的行医路程中，我都是一再慎重。鉴别疾病真的很重要，不能凭经验就确诊。

襄**中

没有典型的症状和体征很容易误诊，广泛思路最主要

f****l

我还没有发现！但我村成人发病每年都有3～4例，下次多加小心。

c****5

学习了，小儿结核病防止更重要！

哈*依

随着外出打工人群的增加以及劳动密集型产业的发展，结核的发病率明显增加，而且一开始就是耐药菌株。  这个将会困扰患者、医生和国家的未来。   国家对于此少闻少问少管，急需建立有效防控体制。

z****2

结核诊断的误区：
1、症状不典型，特异差，动态监测胸片，血沉，痰找抗酸杆菌；
2、药物的干扰：如左氧氟沙星,但18岁下儿童禁用或慎用；激素的不合理运用
3、观察不仔细，如发热患者；
4、早期规范预防接种更重要

兰*杏

谢谢，纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行

荣**院

听说这里跟帖会有学分送，试验下

n**m

学习学习，谢谢版主

j****8

临床中多了一个思考方向

y****0

此例病人，治疗时间较久， 以月来计，好在家属没说是误诊。。。这么小的结核病儿，也确实不多见。。。。