我们这样做肛肠科专科病历（结束篇）-----资料编辑与分析

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我们这样做肛肠科专科病历（结束篇）-----资料编辑与分析

一、
利用电子表格作统计

作为小科室小诊所，虽然没有大医院才有的专用软件进行资料管理，但也可以利用每台电脑上现成的Excel完成资料登记和统计工作。

我们用Excel制作病案的逐日登记簿，设置了如下项目：1、逐日登记的编号（流水号），2、资料号，3、科研号，4、日期，5、初诊，6、复诊，7、姓名，8、性别，9、年龄，10、主病，11、副病，12、治疗方式，13、随访，14、电话，15、住址或通讯址16、备注。

其中：资料号及科研号在后文将进一步谈及；治疗方式可填写手术、药物等；随访项可填写A（近期）B（中期）C（远期）D（特别）。

依据各自的需要不同，还可以增设项目，例如联系方式，可以加上E-mail；有病床的单位可以加上门诊与住院；有经济管理要求者，可以增设收费明细项目等等。

利用Excel的查找和和计算功能，可以简便快速完成统计工作。

二、资料编辑

我们的表式专科病历上有三种编号：

1、
病历编号：按年份+病例序号编辑，如11054表示2011年第54号病例。按此编号分年度成册装订病历，有利于资料收藏保管。

2、
资料号：所谓资料主要是指术前术中及术后照片，由于不是每一例病人都有照片，加之有人忌讳留下姓名，所以我们将资料编号另存，资料号与病历编号并非同一。

3、
科研号：（1）痔疮病例以Z打头编号，（2）肛瘘病例以L打头编号，（3）肛裂病例以G打头编号，（4）直肠脱垂以T打头编号。例如：Z—1表示混合痔；Z—2表示环状皮赘。

三、资料分析

1、
随访提示：将术中及术后有价值的情况提出，以便今后有目标的作观察。

2、
要在术后近期、中期及后期对病情作出总结，尤其是将个案的经验及教训提出写成心得，十分重要。

四、
结束语

作为临床医生，业务能力的提高有赖于对每一个案的详细观察与正确的分析总结。完成一个完整的病案就是写了一篇好文章，这样的文章写多了，就会成为文章高手，医学理论和技艺也定能随之提高。而所有这一切都必须从做好病历作起，对于基层医生，尤其如此。